脑卒中后抑郁

1为什么偏偏是我得中风病我绝对不该得。我永远成废人了家人和朋友没人喜欢我了我这个样子没脸见人了我还不如死了好2脑卒中后出现的抑郁和焦虑是对躯体功能障碍后出现异常的负性情绪反应，是卒中后最常见情感障碍卒中后抑郁（POSTSTROKEDEPRESSION，PSD）情绪悲伤低落；兴趣减退、睡眠障碍、体重减轻卒中后焦虑（POSTSTROKEANXIETY，PSA）恐惧、紧张；坐卧不安、心神不宁3危害性严重阻碍认知和躯体功能及日常生活能力恢复增加残疾率、自杀率、死亡率和卒中复发率积极防治的必要性早期预防或成功干预可以提高生存率、降低死亡率，促进康复，降低费用，能改善生存质量。4卒中后抑郁障碍2079不等,多在4060左右多发生于急性期，3个月内发病率25半数在卒中6个月左右发病抑郁高峰期脑卒中2年内抑郁高危期，应随访2年以上卒中后焦虑障碍急性期广泛性焦虑障碍2128为普通人群510倍5大脑损害是卒中患者是否发生PSD及PSA的最重要因素，并非是单一因素致病，与卒中前患者的个性、社会环境及卒中后导致的躯体和认知障碍、不良的家庭、社会、心理等综合因素有关。6卒中后抑郁焦虑障碍属情感障碍或心境障碍表现为抑郁心境、体验障碍、焦虑症状群、认知功能障碍、意志行为障碍、自知力障碍等多方面常见但由于神经功能的缺失，临床观察和诊断困难易被医师及家属忽视约,75被漏诊7三大核心症状1焦虑易激惹终日担心自己或家人将遭遇不幸,以致捶胸顿足、坐卧不安、惶惶不可终日。2躯体症状化头痛头晕、全身酸痛、乏力、胸闷、气短、恶心、呕吐等，经反复检查均无器质性疾病征象。3认知功能障碍常伴思维能力明显下降，注意力、记忆力减退，严重时甚至出现抑郁性假性痴呆。8心境和情感障碍悲伤、对愉快或不愉快的事件反应迟钝，动机降低，兴趣和（或）快乐丧失，情感缺乏，空虚感，情感淡漠，焦虑，紧张，易激惹，沮丧感，愤怒。思维认知障碍注意力下降，犹豫不觉或踌躇，丧失自信或自尊，无价值感，无理由的自责，或不恰当的罪恶感，无助，悲观，无望，想死和自杀观念。9精神运动活动异常迟滞身体活动缓慢，木僵面部表情贫乏或缺乏表情，人际交往差或缺乏激越不安，烦躁，目的失控的行为过多躯体表现基础代谢功能的改变失眠和（或）睡眠过多，食欲和体重的降低或者增高，性欲下降。精力的改变疲劳，衰弱，缺乏活力。身体感觉疼痛，寒冷感，肢体沉重，其它任何含糊、不能区别的感觉。内脏沉重胃肠道主诉，心血管主诉，其他部位不适的含糊主诉。10抑郁障碍与焦虑障碍在精神疾病诊断标准中已被分为两个独立的疾病单元。然而临床上往往由于抑郁与焦虑症状合并存在焦虑症伴发抑郁症状与抑郁症伴发焦虑症状的比例均约为50左右，且两组无明显区别，国内外文献报道一致。但焦虑症伴发抑郁一般于焦虑症状反复发作后期产生，而抑郁伴发焦虑症状往往在疾病开始即并存。11PSD临床特点PSD与一般抑郁症相比，具有发病程度相对较轻而焦虑躯体化、易激惹症状较明显的特点。其中有自杀企图和行为是PSD中最危险的症状自杀企图，因此值得临床医护人员特别注意。自杀企图和行为是PSD中最危险的症状，KISHI等对301例卒中急性期病人调查，结果66的病人有12轻度抑郁症状类似神经性抑郁表现悲哀、沮丧、睡眠障碍、精神活动能力减退、注意不集中、思虑过度、兴趣减退、失望和易愤怒等重度抑郁症状类似内源性抑郁除了上述轻度抑郁症状外，常有紧张、早醒、食欲减退、体重减轻、思维困难、濒死或绝望及自杀意念等13运用筛查工具量表医生面临的情况往往是患者焦虑抑郁情绪化，躯体化症状多，需采用一些标准化的评定量表。抑郁和焦虑常用量表ZUNG抑郁自评量表和焦虑自评量表一种筛查工具HAMILTON（汉密尔顿抑郁和焦虑量表是最常用的评定量表，对严重程度进行评定，分自评和他评量表。14汉密尔顿焦虑量表（HAMILTONANXIETYSCALE）评分焦虑心境担心、担忧，感到有最坏的事情将要发生，容易激惹01234紧张紧张感、易疲劳、不能放松，情绪反应，易哭、颤抖、感到不安。01234害怕害怕黑暗、陌生人、一人独处、动物、乘车或旅行及人多的场合。01234失眠难以入睡、易醒、睡的不深、多梦、梦魇、夜惊、醒后感疲倦。01234认知功能或称记忆、注意障碍。注意力不能集中，记忆力差。01234抑郁心境丧失兴趣、对以往爱好缺乏快感、忧郁、早醒、昼重夜轻。01234肌肉系统症状肌肉酸痛、活动不灵活、肌肉抽动、肢体抽动、牙齿打颤、声音发抖。01234感觉系统症状视物模糊、发冷发热、软弱无力感、浑身刺痛。01234心血管系统症状心动过速、心悸、胸痛、血管跳动感、昏倒感、心搏脱漏。01234呼吸系统症状胸闷、窒息感、叹息、呼吸困难。01234胃肠道症状吞咽困难、嗳气、消化不良（进食后腹痛、胃部烧灼痛、腹胀、恶心、胃部饱感）、肠鸣、腹泻、体重减轻、便秘。01234生殖泌尿系统症状尿意频数、尿急、停经、性冷淡、过早射精、勃起不能、阳痿。01234植物神经系统症状口干、潮红、苍白、易出汗、易起“鸡皮疙瘩”、紧张性头痛、毛发竖起。01234会谈时行为表现1一般表现紧张、不能松弛、忐忑不安、咬手指、紧紧握拳、摸弄手帕、面肌抽动、不停顿足、手发抖、皱眉、表情僵硬、肌张力高、叹息样呼吸、面色苍白；2生理表现吞咽、打呃、安静时心率快、呼吸快（20次/分以上）、腱反射亢进、震颤、瞳孔放大、眼睑跳动、易出汗、眼球突出。01234总分15所有项目采用04分的5级评分法，各级的标准为“0”为无症状，“1”为轻，“2”为中等，“3”为重，“4”为极重。【结果分析】总分超过29分，可能为严重焦虑；超过21分，肯定有明显焦虑；超过14分，肯定有焦虑；超过7分，可能有焦虑；如小于6分，病人就没有焦虑症状。一般划界分，HAMA14项分界值为14分。1617症状症状描述得分1）抑郁心境（1）只在问到时才诉述；（2）在谈话中自发地表达；（3）不用言语也可以从表情、姿势、声音或欲哭中流露出这种表情；（4）病人的自发言语和非言语表达（表情、动作），几乎完全表达为这种情绪。2）有罪感（1）责备自己，感到自己连累他人；（2）认为自己犯了罪，或反复思考以往的过失和错误；（3）认为目前的疾病是对自己错误的惩罚，或有罪恶妄想；（4）罪恶妄想伴有指责或威胁性幻觉。3）自杀（1）觉得活着没有意思；（2）希望自己已经死去，或常想到与死有关的事；（3）消极观念（自杀观念）；（4）有严重自杀行为。4）入睡困难（1）主诉有时有入睡困难，即上床后半小时仍不能入睡；（2）主诉每晚均入睡困难。5）睡眠不深（1）睡眠浅多恶梦；（2）半夜（晚12点以前）曾醒来（不包括上厕所）。6）早醒（1）有早醒，比平时早醒1小时，但能重新入睡；（2）早醒后无法重新入睡。7）工作和兴趣（1）提问时才诉述；（2）自发地直接或间接表达对活动、工作或学习失去兴趣，如感到无精打采，犹豫不决，不能坚持或需强迫才能工作或活动；（3）病室劳动或娱乐不满3小时；（4）因目前的疾病而停止工作，住院者不参加任何活动或者没有他人帮助便不能完成病室日常事务。8）迟缓（1）精神检查中发现轻度迟缓；（2）精神检查中发现明显迟缓；（3）精神检查困难；（4）完全不能回答问题（木僵）。9）激越（1）检查时有些心神不定；（2）明显的心神不定或小动作多；（3）不能静坐，检查中曾起立；（4）搓手、咬手指、扯头发、咬嘴唇。10）精神性焦虑（1）问及时诉述；（2）自发地表达；（3）表情和言谈流露出明显的忧虑；（4）明显惊恐。11）躯体性焦虑（1）轻度；（2）中度，有肯定的躯体性焦虑症状；（3）重度，躯体性焦虑症状严重，影响生活或需加处理；（4）严重影响生活和活动。12）胃肠道症状（1）食欲减退，但不需他人鼓励便自行进食；（2）进食需他人催促或请求和需要应用泻药或助消化药。1813）全身症状（1）四肢、背部或颈部有沉重感，背痛、头痛、肌肉疼痛，全身乏力或疲倦；（2）症状明显。14）性症状（1）轻度；（2）重度；（3）不能肯定，或该项对被评者不适合（不计入总分）。15）疑病（1）对身体过分关注；（2）反复思考健康问题；（3）有疑病妄想；（4）伴幻觉的疑病妄想。16）体重减轻（1）一周内体重减轻1斤以上；（2）一周内体重减轻二斤以上。17）自知力（0）知道自己有病，表现为抑郁；（1）知道自己有病，但归于伙食太差、环境问题、工作太忙、病毒感染或需要休息等；（2）完全否认有病。18）日夜变化如果症状在早晨或傍晚加重，先指出哪一种，然后按其变化程度评分。（1）轻度变化；（2）重度变化。19）人格解体或现实解体（1）问及时才诉述；（2）自发诉述；（3）有虚无妄想；（4）伴幻觉的虚无妄想。20）偏执症状（1）有猜疑；（2）有牵连观念；（3）有关系妄想或被害妄想；（4）伴有幻觉的关系妄想或被害妄想。21）强迫症状（1）问及时才诉述；（2）自发诉述。22）能力减退感（1）仅于提问时方引出主观体验；（2）病人主动表示有能力减退感；（3）需鼓励、指导和安慰才能完成病室日常事务或个人卫生；（4）穿衣、梳洗、进食、铺床或个人卫生均需要他人协助。23）绝望感（1）有时怀疑“情况是否会好转”，但解释后能接受；（2）持续感到“没有希望”，但解释后能接受；（3）对未来感到灰心、悲观和绝望，解释后不能排除；（4）自动反复诉述“我的病不会好了”或诸如此类的情况。24）自卑感（1）仅在询问时诉述有自卑感；（2）自动诉述有自卑感（我不如他人）；（3）病人主动诉述“我一无是处”或“低人一等”，与评2分者只是程度的差别；（4）自卑感达妄想的程度，例如“我是废物”或类似情况。197分为正常；717分为轻度抑郁，患者表现为心境低落，精神姜靡，反应迟钝，言语缓慢，思维混乱，注意力难以集中，失眠或思卧；1824分为中度抑郁，除上述症状加重外，常有兴趣丧失，精力明显减退，持续疲乏，活动明显减少，联想困难，自我评价过低，食欲减退，情绪不稳；24分为重度抑郁，除以上症状加重外，常有精神运动明显迟滞，过分自责或内疚感，可达妄想程度，体重明显下降，性欲全失，反复出现死亡或自杀念头。201您感到情绪沮丧、郁闷吗1、2、3、42您要哭或想哭吗1、2、3、43您感到早晨心情最好吗4、3、2、14您夜间睡眠不好吗早醒吗1、2、3、45您吃饭象平时一样多吗食欲如何4、3、2、16您感到体重减轻了吗1、2、3、47您性功能正常吗4、3、2、18您为便秘烦恼吗1、2、3、49您心跳比平时快吗1、2、3、410您无故感到疲劳吗1、2、3、42111您坐立不安，难于保持平静吗1、2、3、412您做事比平时慢吗1、2、3、413您的头脑象往常一样清楚吗4、3、2、114您感到生活很空虚吗1、2、3、415您对未来感到有希望吗4、3、2、116您觉得决定什么事情很容易吗4、3、2、117您比平时更容易激怒吗1、2、3、418您仍旧喜爱自己平时喜爱的事情吗4、3、2、119您感到自己是有用的人吗4、3、2、120您曾经想过自杀吗1、2、3、4ZUNG自评抑郁量表22抑郁严重度指数各条目累计分/80最高分5059轻度抑郁；6069中度抑郁；70以上重度抑郁23卒中后痴呆的判别认知缺损出现，以以下两方面表现（1）记忆障碍（2）以下认知障碍的一种及一种以上（A）失语（B）失行（尽管运动机能没有损害，但是完成的能力出现障碍）（C）失认（D）执行机能障碍（计划、组织、确立顺序、抽象化）24痴呆与抑郁的比较特征痴呆抑郁年龄通常高龄无特异性发病时间不清从数日到数周经过徐缓，傍晚加重迅速，晨重夕轻自觉无自觉不关心有自觉很烦恼器质性症状屡屡出现无认知显著障碍人格变化（行为）25痴呆与抑郁的比较特征痴呆抑郁精神检查智能活动的广泛部分领域的变化降低；记忆与注意情感抑郁行为符合认知障碍与认知障碍不一致的行为协作性协作，但作不好不太努力协作261、躯体治疗针对脑卒中原发病进行治疗2、心理治疗抑郁焦虑早期和恢复期3、药物治疗有抑郁焦虑症状，及时服药4、其他特殊治疗电惊厥、高压氧疗、运动治疗、艺术治疗和音乐治疗等。27心理治疗与药物治疗同时应用有效卒中三周后出现的明显精神运动性抑郁障碍，早期药物治疗非常必要，足量足程，但应尽可能减少不合理用药。早期给予心理疏导和心理治疗，增加患者对现实生活的适应性，减少心理应激期抗抑郁药物尤适用于应激性卒中后抑郁焦虑障碍28选择性5羟色胺再摄取抑制药SELECTIVESEROTONINREUPAKEINHIBITORS,SSRIS主要药理作用抑制突触前膜对5HT色胺的回收,增加突触间隙5HT含量,兴奋所有5HT亚型尤5HT1,改善抑郁焦虑情绪。代表药物五朵金花氟西汀（百忧解）、帕罗西汀（赛乐特、乐友）、舍曲林、西酞普兰（喜普妙）和氟伏沙明（兰释）29其它递质机制抗抑郁药文拉法辛SNRIS度洛西汀（DULOXETINE选择性5HT及NE再摄取抑制剂（SNRIS）特点疗效好、起效快、服用安全方便、不良反应少具受体选择性，副作用少，轻微、短暂，易耐受无抗胆碱能效应，对老年人和心血管患者有益30曲唑酮SARIS既阻滞5HT受体,又选择性抑制5HT再摄取适用伴焦虑,激越,失眠,性功能障碍的抑郁症患者副作用为嗜睡,无力,头晕,恶心等米氮平NASSANE及特异性5HT能抗抑郁药（NASSA），突触前2肾上腺素受体拮抗作用