支气管扩张并咯血

,内四科 吕欣桐,支气管扩张,目 录,一般概述,01,实验室检查,02,临床表现,03,诊断及鉴别诊断,04,治疗,05,大咯血急救,06,呼吸系统由鼻、咽、喉、 气管、支气管、肺泡、 胸膜、胸廓及膈等组成。上呼吸道：鼻，咽，喉；下呼吸道：气管 支气管终末细支气管 呼吸性细支气管 肺实质,基本概念,支气管扩张：是指由支气管及其周围组织的慢性炎症所导致的中等大小的支气管壁肌肉和弹性组织的破坏，管腔形成不可逆性扩张和变形。,正常气道,支气管扩张,典型临床表现：慢性咳嗽、大量浓痰和反复咯血。,慢性气道损伤,支气管管壁肌肉和弹力支撑组织破坏,支气管不可逆扩张,一般概述,基本概念,本病是十分常见的呼吸系统疾病，发病率在美国平均为9-10/10万人，多在儿童或青年时期起病。随着抗菌药物的大量应用和儿童疫苗接种的普及，发病呈逐渐减少趋势。,多数患者在婴幼儿时期曾患过麻诊、百日咳、支气管肺炎等。,感染,阻塞,免疫缺陷,遗传,细菌 病毒 真菌 支原体,异物吸入肿瘤淋巴结肿大,HIV感染慢性淋巴细胞性白血病丙种球蛋白缺乏,支气管软骨缺损风湿性疾病,病理,扩张的支气管主要包括3种类型：柱状扩张：表现为管腔呈圆形或杵状，远端稍大。囊状扩张：表现为支气管未端呈多个扩张的囊，状如一串葡萄不规则扩张：呈不规则改变或串珠样改变。,X线：轻症患者胸片无异常，或仅为局部纹理增多、增粗。典型表现：粗乱肺纹理中有多个不规则的蜂窝状透亮阴影。感染时阴影内出现液平面。 CT检查：诊断支气管扩张的敏感性和特异性都大于95%，是临床诊断支气管扩张的“金标准”。（高分辨率HRCT）,典型症状：慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血（1）慢性咳嗽（2）大量脓痰咳嗽，痰量与体位改变有关。卧床转动体位或晨起时痰量增多。痰量分度：轻度150ml/d,临床表现,收集整日痰液静置可见痰液分层现象上层：泡沫样痰，下悬脓性成分中层：混浊粘液样成份下层：坏死组织沉淀物色：黄色或绿色合并厌氧菌感染可有恶臭味,（3）反复咯血：因病变部位支气管壁毛细血管扩张形成血管瘤，而反复咯血与病情严重度和病变范围有时不一致。少量：100ml/次中量：100300ml/次大量：300ml/次或24h600ml,临床表现,反复感染 可肺的纤维化、阻塞性肺气肿并发肺脓肿、气胸、胸膜炎。病程晚期 肺源性心脏病、呼吸衰竭,早期或干性支气管扩张无异常肺部体征典型肺部体征可听到固定持久的湿罗音有气道痉挛或狭窄时可听到哮鸣音慢性者可见到杵状指（趾） 营养不良、贫血等体征,体征,慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血和肺部同一部位反复感染等病史；肺部闻及固定而持久的局限性粗湿罗音；童年有诱发支气管扩张的呼吸道感染或全身性疾病；支气管造影和胸部CT（尤其是HRCT）,慢性支气管炎肺脓肿肺结核先天性肺囊肿弥漫性泛支气管炎,一、慢性支气管炎发病年龄，中年以上患者多见冬春季咳嗽、咳痰加重痰性状：白色粘痰，细菌感染时脓痰咯血不常见肺部干湿啰音不固定,二、肺脓肿发病速度：起病急、高热痰量：大量脓痰胸部影像：大片密度增高影，内有空洞和液平面抗生素治疗有效，急性肺脓肿炎症影完全吸收。慢性肺脓肿炎症影部分吸收。,三、空洞型肺结核结核中毒症状痰量少，无臭味痰抗酸杆菌阳性胸部影像：空洞无液平，常有卫星灶，支气管播散状（同侧或对侧），常位于上肺。,四、先天性肺囊肿既往有X线参考或肺囊肿病史X线影像：边缘光滑，壁薄（1mm），多呈圆形影，周围肺野清晰胸部CT：有肺囊肿影像,五、弥漫性泛细支气管炎慢性咳嗽、咳痰，活动后呼吸困难常伴有慢性鼻窦炎病史胸部影像：常出现直径5mm以下，边界不清，呈小叶中心性分布的弥漫性结节状阴影，并有分叉状线条影与其相连，以下肺野为明显大环内酯类治疗有效。,1、抗感染（主要手段） 有感染时抗感染。病情较轻者 口服抗生素，病情较重者静脉用药。 2、稀释痰液，保持呼吸道通畅 （1）祛痰药：可选用氯化氨、溴己新等。 （2）支气管舒张药：可选用氨茶碱等。 （3）雾化吸入。,（4）纤维支气管镜吸痰 体位引流：患肺位于高位，引流支气管开口向下，每日2-4次，每次15-30分钟。,4、手术治疗 内科治疗无效考虑手术切除病变肺段。,有利于排除积痰，对痰多、粘稠而不易排出者的作用有时强于抗生素,3、体位引流,适应症：病变范围局限，全身状况良好者，下列情况考虑手术：1.反复急性感染2.反复大咯血3.致残病例：合适者肺移植,中等量咯血，其咯血量或每口咳出10ml或更多，或血中混有痰液，病人焦虑紧张，给予安定2.5mg口服，安络血5g日三次，云南白药0.5-1g日三次，并酌情给予维生素C，维生素K或止血敏0.25-0.5g日三次肌注。,如患者突然胸闷、挣扎坐起，继而气促、精神紧张、发绀、牙关紧闭和神志不清，说明患者将面临咯血窒息的危险。咯血窒息的原因：大量咯血阻塞呼吸道；体弱、咳嗽无力、咳嗽反射功能差、 无力将血液咯出；患者极度紧张，诱发喉头痉挛,判断,1、开放气道：对大咯血已有窒息征象者，开放气道是抢救的关键一环。护理者应迅速抬高患者床脚，成头低足高位或迅速抱起患者双腿呈倒立状，使上半身向下与地面呈4590，托起头部向背屈。,如患者神志清楚，鼓励患者用力咳嗽，并用手轻拍患侧背部促使淤血排出 如患者神志不清或牙关紧闭者，用开口器及舌钳协助撬开牙关，清除口、鼻腔内之淤血块，或用舌压板刺激其咽喉部，引起呕吐反射，另一手轻拍患侧背部，使阻塞咽喉部的血块咯出 。,如以上措施不能使血块排出，则应立即用吸引器吸出呼吸道内的血及分泌物。 有条件时可进行气管插管，支气管镜吸引或气管切开。,2、呼吸道通畅后应高流量氧气吸入，分，直至呼吸困难及紫绀消失。3、止血：建立静脉通道，使用止血药物如：垂体后叶素、立止血、止血敏，止血芳酸等。,内镜下止血 在明确出血部位后,采用50-500u/ml的凝血酶溶液3-5ml,或1Ku的立芷血稀释至3-5ml。经纤维支气管镜的工作孔道直接注入至出血部位。,采取“先健侧、后患侧;先健支、后患支”的原则实施灌洗.,4、输血：对发生失血性休克的病人，应迅速纠正休克，补液、静滴升压药。输血速度要缓慢，一次量不宜过多，因输血量过多，可增加肺动脉压力而加重出血。 5、密切观察病情变化，对咯血的病人不仅要注意咯血量，还要注意咯血速度及次数，及尿量的变化。观察病人的T、P、R , Bp及心率的变化 。,尽可能避免或减少一切咯血的诱发因素，以促进病灶愈合 严格作息制度，保证病人的充分休息与睡眠 戒烟戒酒，不要用热水洗脸、洗头、洗脚或热水浴 饮食应忌辛辣刺激性食物，同时要保持大便通畅 如有咳嗽可适当给予镇静祛痰剂 咯血病人咯血停止后，气道内残留液吸收可出现吸收热，应及时报告医生作相应处理，并向病人及家属讲明情况以消除疑虑。,支气管动脉栓塞术的适应症急性大咯血危及生命，暂不具备手术条件者。反复大咯血、内科治疗无效、肺功能低下不宜手术切除者或其他原因不能手术者。咯血经手术治疗复发者。拒绝手术治疗的大咯血病人。支气管动脉栓塞术的禁忌症 为了挽救患者生命，大咯血介入治疗没有禁忌症。,支气管动脉栓塞术（BAE）优势微创，可避免肺切除疗效确切，长效止血安全性高可行性高，费用相对较低对心肺功能要求低,根据肺部受支气管动脉和肺动脉的双重血供,两套循环系统间常存在潜在交通管道,并具有时相调节或相互补偿的功能。当支气管动脉栓塞后,一般不会引起支气管与肺组织的坏