PCT的运用

血清降钙素原（PCT）的临床运用,昌吉州中医院 贾新霞,1,前言,降钙素原（PCT）是一种用于严重细菌感染诊断与治疗监测的非创伤性临床实验室指标，自1993年国外首次报道血清降钙素原（PCT）水平与细菌感染有关以来，各类研究表明，PCT正在越来越多地被认为是细菌感染和脓毒血症的良好标记物，从而成为临床诊断中的一个重要工具。PCT浓度的增长反映了从一个健康状态到细菌感染的最严重后果（脓毒血症严重脓毒症 脓毒性休克）的持续发展，呈现正相关性。因此，对于细菌感染和脓毒血症，高灵敏度、全定量PCT检测不仅可以进行早期的临床诊断，而且能够指明疾病的进程、预后以及对治疗方法进行指导，而目前研究的更长远的应用是将PCT作为抗生素管理的有效工具。,2,与其他细菌感染的传统诊断指标如白细胞计数、血沉、C-反应蛋白、细菌培养等比较，PCT拥有早期、快速、更高的灵敏度和特异性，从临床应用鉴别诊断中可知，PCT在细菌感染特别是脓毒症方面的诊断的特异性明显优于传统诊断指标，目前在国外已广泛应用于临床各科室。,3,具体应用,1.细菌感染早期的鉴别诊断。通常在发生细菌感染后2-6小时快速升高，并可检测到；对细菌感染的诊断特异性在90左右，而在病毒感染、自身免疫性疾病、慢性非特异性炎症等情况下几乎不升高。2.与感染病情的严重程度与发展呈正相关。随着感染严重程度的增加，PCT浓度明显增高，尤其对严重脓毒症和脓毒性休克的诊断特异性明显高于WBC、CRP等指标，国外某些文献指出其特异性甚至可达到100，因此PCT浓度测定是MODS（多器官功能障碍）发生的预警指标。,4,具体应用,3.细菌感染治疗效果及预后观察。PCT水平的下降表明炎性反应的降低及感染灶的清除，因此可提示良好的预后及治疗效果观察，与疾病的发展呈现正相关。4.在一定程度上可减少临床抗生素的滥用。采用PCT浓度监测与细菌血培养、鉴定药敏等相结合，可以协助临床正确、合理的使用抗生素；国外有研究表明，将PCT定量检测用于门诊怀疑细菌感染的患者，可快速的明确诊断，合理的使用抗生素，防止抗生素的滥用。,5,6,7,PCT的临床意义,1、监控具感染危险的患者可以通过PCT监控对有感染危险的重症患者监护。由于PCT只是在全身细菌性感染或脓毒症时合成，而不在局部炎症和轻微感染中合成，所以PCT在监控严重干扰时是比CRP、IL-6、体温、白细胞计数、红细胞沉降率更好的工具。PCT在充分刺激下，于26h内产生。肺炎并不总会引起PCT升高。,8,PCT的临床意义,2、病程监控和预后在严重的细菌性感染疾病中如脓毒症和MODS，PCT升高的程度是炎症活动的反映。PCT的优点相比较于其他炎症指标在于这样一个事实，即严重的感染引起PCT浓度显著升高（10ug/L）。而较轻的感染或临床不太严重的脓毒症仅引起PCT中度升高。CRP在中度感染中显现出最大浓度。但以PCT绝对水平为根据并非总能作出疾病严重性的结论，如：APACHE II评分。恢复期患者的PCT反应比CRP显著加快，其半衰期为924h，而后者在相当长的时期内处于病理范围。,9,PCT的临床意义,3、疾病 评价（1）病毒感染 即使在严重的病毒性疾病中，PCT也不会升高。PCT浓度的升高仅见于在合并细菌重复感染或脓毒症（PCT1 ug/L）（2）自身免疫性疾病、过敏性疾病 PCT不升高，如，类风湿关节炎、节段性回肠炎、溃疡性结肠炎、皮肌炎IIV型过敏反应、进行性硬皮病、类肉瘤病、系统性红斑狼疮,10,PCT的临床意义,（3）不明原因的高热，脓毒性发热PCT浓度很高。病毒引起的发热和自身免疫性疾病PCT正常（0.52 ug/L）（4）肿瘤性疾病，白血病 肿瘤并不能诱导降钙素原，从属于肿瘤的C-cell甲状腺癌和小细胞肺癌PCT可能升高。,11,PCT的临床意义,（5）局部细菌感染：黏膜与皮肤的 局部有浆膜的细菌感染，如脓肿或细菌移植引起的浅表感染，PCT不升高或轻微升高。（6）移植细菌感染，浓度2ug/L（7）全身性的真菌病： PCT浓度升高的全身性真菌感染中，如念珠菌属的脓肿、曲霉病。,12,重要说明,重危患者 大手术后建议用PCT监控，复合外伤的患者，大面积软组织损伤，恶性疾病，免疫抑制的患者，需重点监护的患者（长期人工换气支持）。PCT浓度会因为细菌感染的发生而升高器官移植，免疫抑制 器官移植排斥PCT并不会升高，即使在免疫抑制下，PCT浓度升高，也提示细菌或真菌感染。在移植前，PCT可以提示细菌或真菌感染存在的线索。腹膜炎 四分之一的腹膜炎PCT浓度一直升高。在疾病起始（13d）过程中浓度下降标志预后良好（临床敏感度84%，特异性91%）,13,重要说明,注：PCT水平必须结合临床情况进行判读。应避免脱离患者具体病情而进行判读，并应考虑假阳性和假阴性的可能性。,14,导致PCT升高的常见非感染性疾病,手术后严重创伤(多发伤)严重烧伤持续性心源性休克严重的灌注不足，MODS、重症胰腺炎,15,导致PCT升高的常见非感染性疾病,严重的肾功能不全和器官移植后严重的肝硬化、或急慢性病毒性肝炎新生儿出生的最初几天中暑真菌感染某些自身免疫性疾病（见后）肿瘤晚期、副癌综合征,16,导致PCT升高的常见非感染性疾病,横纹肌溶解症持续心肺复苏后药物因素：使用抗淋巴细胞球蛋白、抗CD3或鸟氨酸-酮酸转氨酶抗体、大剂量的促炎因子后,17,导致PCT升高的常见非感染性疾病,自身免疫性疾病一般不会导致PCT增高，但也有例外的情况，例如抗中性粒细胞抗体阳性血管炎、肺出血一肾炎综合征、川崎病、少年型类风湿性关节炎、自身免疫性肝炎、原发性硬化性胆管炎。这些疾病PCT质量浓度可超过05 ngml，有时达到3 ngml。目前的资料显示，95的自身免疫病PCT1 ngml作为自身免疫性疾病合并感染的诊断界值，目前尚未见大样本的研究结果。,18,降钙素原(PCT)急诊临床应用的专家共识,临床应用建议21 细菌感染211 呼吸系统感染引起肺炎的病原微生物种类较多，包括病毒、细菌、真菌和不典型病原体。因此PCT水平在肺炎患者中呈现多样性，主要与病原体的类型、肺炎的严重程度以及全身炎症反应的严重程度有关。,19,降钙素原(PCT)急诊临床应用的专家共识,细菌性肺炎患者的PCT水平高于病毒、不典型病原体(军团菌除外)和结核菌导致的肺炎。但不是所有的细菌性肺炎患者PCT水平都增高，约50的细菌性肺炎患者PCT05 ngml。28的细菌性肺炎患者PCT01 ngml，因此PCT正常或轻度增高不能排除细菌性肺炎。,20,降钙素原(PCT)急诊临床应用的专家共识,PCT水平与肺炎的严重程度呈正相关。低水平PCT(5 ngml作为诊断界值，诊断细菌性脑膜炎的敏感度为94，特异性为100。,24,降钙素原(PCT)急诊临床应用的专家共识,22病毒感染病毒性疾病时PCT不增高或仅轻度增高，一般不会超过12 ngml。PCT鉴别病毒性疾病的敏感度和特异性均高于传统标记物(如C反应蛋白、白细胞，红细胞沉降率等)。近期的一项研究比较了多种生物标记物对于细菌感染和病毒感染的鉴别能力，包括PCT、IL-1B、IL-6、IL-8、IL-10、IL-12、TNF-、IFN-、sCD14等，结果发现PCT对于细菌感染的敏感度和特异度最佳。建议对患者检测PCT来协助判断病原体是细菌性抑或病毒感染，从而使初始的经验性抗感染治疗具有一定的针对性。,25,降钙素原(PCT)急诊临床应用的专家共识,23真菌感染PCT的质量浓度依真菌感染的类型而异：侵袭性真菌感染时PCT可以增高，局灶性真菌感染PCT很少增高，尤其免疫抑制及中性粒细胞减少合并真菌感染时患者的PCT不升高。因此PCT对真菌感染的诊断价值有限。已经确诊的真菌感染患者，PCT的变化趋势可以作为治疗监测的指标。长时间抗生素治疗后PCT不能回复到正常范围的感染患者需要考虑合并真菌感染的可能。,26,降钙素原(PCT)急诊临床应用的专家共识,作为开始抗生素治疗的指征：PCT05ngml提示存在严重细菌感染或脓毒症