儿童哮喘的治疗

儿童哮喘的治疗及预防,上海交通大学医学院 附属瑞金医院 俞善昌,1,患病率全国患病率20年对比,我国对014岁儿童哮喘在1990,2000,2010三次 流调患病率逐次上升,2,发病规律：诱发因素,我国对014岁儿童哮喘在1990,2000,2010三次 流调触发因素,3,支气管肺炎,支气管哮喘,感染性有发热,过敏性不发热,鼻-鼻窦炎,咽 炎,喉 炎,气管炎,支气管炎,细支气管炎,清嗓音,有 痰,咳 嗽,咳嗽剧,喘鸣音,症状,4,哮喘的发病原因是什么?,哮喘有一定的遗传倾向,一个家庭内几个人患有敏性疾病/哮喘并不少见。如果父/母一方患有哮喘,其子女患哮喘的机会就高(分别约40% /60%)。如果父/母双方都患哮喘,那子女得哮喘的机会则更高(约80%) 。,曾,祖,母,子,1. 遗传基因是内因,5,2. 环境因素是外因,。,炎症因子,刺激因子,运动,冷空气,气温改变,情绪激动,呼吸道感染,过敏原,职业,药物,食品添 加剂,空气污染,胃食管返流,吸烟,其他因素,强烈气味,6,10,哮喘的病理生理-粘膜免疫功能异常,TRENDS in Immunology 2007,完整的上皮,损坏的上皮,完整的上皮,损伤,修复,生长因子 细胞因子,肌成纤维细胞活跃,气道重塑(纤维化),气道高反应 气道收缩狭窄 哮喘症状:痰咳喘,慢性炎症,环境刺激 尘螨,花粉,病毒,7,气道炎症损伤:可导致上皮分泌IgE减少,病毒感染增加-复发气道分泌增多:可影响肺内气体交换的效能,临床表现-痰多气道反应增高:粘膜上皮损伤对吸入性刺激物很敏感-咳嗽气道重度收缩:粘膜上皮反复炎症损伤影响到小气道-喘鸣,Cold Air-Induced Late-Phase Bronchoconstriction in Horses, Equine Vet.J.2006;36:,哮喘的气道慢性炎症反应,8,哮喘的治疗,1. 快速缓解症状 2. 持续控制炎症,9,症状,缓解药物使用,日常活动,肺功能,疾病不稳定/恶化,急性发作,肺功能丧失,药物不良反应,达到,定义为,减少,定义为,当前控制,未来风险,哮喘总体控制,GINA Pocket Guide updated 2010..,10,婴幼儿,儿童哮喘治疗现状,曹玲，陈育智等 临床儿科杂志（21）11704，2003,11,天天吸入过敏原,形成-慢性炎症,急性哮喘发作,激素疗效反应,哮喘慢性炎症发展过程,雾化吸入激素短效B2激动剂,吸入型激素,吸入激素 长效B2激动剂,气道炎症存在于哮喘的所有时段,通过抑制炎症而得到哮喘控制,肺组织结构量变质变-肺纤维化,12,糖皮质激素+2-受体激动剂 是目前最佳的联合用药方案,激素受体,糖皮质激素,抗炎作用,2-受体激动剂,支气管舒张作用,2-受体,糖皮质激素与2受体激动剂之间具有相互协同作用,13,福莫特罗: 可同时作为长期预防药和快速缓解药,存在量效关系 沙美特罗: 只作长期预防药,不能作快速缓解药,不存在量效关系,糖皮质激素 + 2-受体激动剂 两药联合装在一个吸纳器中,布地奈德+福莫特罗,氟替卡松+沙美特罗,14,信必可都保独特的共同颗粒微球化混合方式，确保可被吸入的微粒药粉更多,湍流解聚,Borgstroml L et al. Int J Clin Pract 2005; 59(12):1488-1495,可保证患儿吸入更多药物,15,雾化吸入对患者的配合性,协同性要求少,Dolovich MB, Ahrens RC, Hess DR, et al. Device Selection and Outcomes of Aerosol Therapy: Evidence-Based Guidelines: American College of Chest Physicians/American College of Asthma, Allergy, and Immunology Chest, 2005,127:335-371.,与其他吸入装置相比,雾化吸入：对患者协同性要求少 潮式呼吸即有效可使用高剂量 可调整剂量不释放CFC 可同时辅助供氧可实现联合药物治疗（若药物之间无配伍禁忌）,16,选择适合有效的装置,pMDI(气雾剂)pMDI+储雾罐DPI(干粉剂)Nebulizer(雾化器) 超声雾化器 喷射雾化器 滤网雾化器,17,婴儿和幼童的呼吸波形不同,18,不同年龄呼吸模式,呼出气,19,雾化吸入糖皮质激素的优势,李园春。空气压缩泵雾化吸入疗法在儿科的应用及护理。当代护士学术版。2007,11;38-39,20, 适用的人群多,病种也多-多 直接吸入气道作用迅速-快 局部药物浓度高,疗效好-好 所用药物剂量小-省,静脉点滴 V S 雾化吸入,VS,21,普米克令舒用法与用量,起始剂量 :严重哮喘期或减少口服糖皮质激素时的剂量 成人：一次12mg，一天二次 儿童：一次0.51mg，一天二次 维持剂量 维持剂量应个体化，应是使病人 保持无症状的最低剂量。建议剂量： 成人：一次0.501.0mg，一天二次 儿童：一次0.250.5mg，一天二次,如果发生哮喘恶化,布地奈德每天用药次数和/或总量需要增加,普米克令舒产品说明书 * 详细内容参见药品说明书,22,哮喘的预防,1. 避免诱发因素 2. 坚持控制复发,23,哮喘的发病原因,常由环境因素触发引起！,。,炎症因子,刺激因子,运动,冷空气,气温改变,情绪激动,呼吸道感染,过敏原,职业,药物,食品添 加剂,空气污染,胃食管返流,其他因素,强烈气味,难以避免,可以避免,吸烟,24,在寒冷环境温度中,即在温差(5),湿润梯度增加时,上气道下气道不能完全温湿化吸入气,吸入冷空气引起气道表面的热/水丧失使粘膜冷却,干燥,高渗状态,气道冷却和干燥的病理生理学,Cold weather exercise 98:,小小 大阿福,25,气道的热量分布图,The American Journal of Medicine Vol. 112, Issue 6, Supplement 1, 22 April 2002, 1927,10 ,26,运动对吸入气温湿处理的影响,MECHANISMS OF COLD INDUCED CHANGES IN AIRWAY IMMUNE FUNCTION 2010,节段网络3637 ,吸入气到肺泡进行气体交换前,必须被加温至37,加湿至44mg H2O/L。,氧气,哮喘气 道狭窄,粘液 阻塞,肺泡 萎缩,肺泡 正常,27,可引起气道粘膜表面的热/水丧失;导致1. 气道粘膜冷却2.气道粘膜干燥3.气道粘膜高渗状态,吸入冷空气,Cold weather exercise 98: 2132-2136,冷空气,支气管收缩,28,1.避免寒冷/吸入冷空气 可有效地防止咳喘的发生, 2.保持室内温度251; 相对湿度6070%3.选择适宜的体育活动,进行适度(不张口呼吸)活动。4.对咳喘患者是最适宜的; 室内温水游泳,哮喘的治疗-我要一个温暖的家,温水游泳,29,运动/活动,冷/冷空气,气温变化:,控制: 跑 跳 疯,远离:三冷不要吹冷风不要吃冷饮不要吹冷空调,室内温度:需保持在251 ,不要:三大 大哭 大笑 大叫,对冷空气过敏者所需室温应维持在25 1 .,运动,气温改变,冷空气,情绪激动,刺激因子,30,不要三大 :大哭,大笑,大叫,31,不要三冷: 冷风,冷饮,冷空调,32,三不要: 快跑,多跳,逗疯,33,Stress,Cesarean,Smoker,Antibiotics,Breast feeding,激动,吸烟,抗生素,喂母乳,剖宫产,34,儿童哮喘发作的诱因和临床特征并无太多改变 仍以呼吸道感染,天气变化,运动为主要诱因 呼吸道感染占