颅内感染病例分享

,病例分享王昊杭州市第一人民医院神经外科,患者，女性，32岁，因“左额胶质瘤术后6年，检查发现复发1周”收治入院入院诊断：1.左额胶质瘤术后复发 辅助检查：术区异常软组织信号，部分明显强化，考虑复发。,病例一,胸部正位片:未见明显异常心脏超声:窦性心律不齐血常规：WBC 5.9 *109血生化：ALB 43.1,术前检查、检验,全麻下行左额复发胶质瘤切除术，手术顺利，术后安返病房,疗效满意；患者神志清，精神稍软；复查头颅CT颅内见少量渗血。抗菌药物使用方案：头孢呋辛针2.25g 静滴 BID （1天）,2017.02.19,患者体温高，T：37.7度，血常规：WBC: 12.8 *109 ，NEUT：91.0%，CRP:10 MG/L 血生化：ALB：37.2 Na、K、Cl 正常复查头颅CT仍提示正常术后改变，颅内积气伴术区出血。,2017.02.20,脑脊液常规：WBC 3800,P 94%,L 6%脑脊液生化： PRO 102.9 MG/DL， GLU 1.88 MMOL/L， CL 128 MMOL/L颅内感染明确抗菌药物使用方案：利奈唑胺0.6g BID美罗培南1g Q8H,2017.02.22,患者神智清，精神软，答切题，查体配合，体温波动较大， 最高达T 38.9 度，继续抗感染治疗。 抗菌药物使用方案：改利奈唑胺0.6g BID美罗培南2g Q8H,2017.02.25,患者神志清，精神软，T：36.1度血常规：WBC 2.4*109 NEUT 40.0% CRP 5mg/L脑脊液常规：WBC 5150,P 96%,L 2%脑脊液生化：PRO 149.3mg/dl，GLU 0.93 MMOL/L，CL 119MMOL/L。抗菌药物使用方案： 利奈唑胺针0.6g 静滴 Q12H 美罗培南针2.0g 静滴 Q8H,2017.02.28,患者神志清，精神软，T：37.9度血常规：WBC 6.3*109 NEUT 73.3% CRP 3mg/L脑脊液常规：WBC 3120,P 90%,L 4%脑脊液生化：PRO 204.9mg/dl，GLU 0.59 MMOL/L，CL 119MMOL/L。抗菌药物使用方案： 利奈唑胺针0.6g 静滴 Q12H 美罗培南针2.0g 静滴 Q8H鞘内注射万古霉素0.01g QD,2017.03.03,患者神志清，精神软，T：37.4度脑脊液常规：WBC 162,P 45%,L 50%脑脊液生化：PRO 66.1mg/dl，GLU 1.47 MMOL/L，CL 116MMOL/L。脑脊液提示颅内感染明显好转。抗菌药物使用方案： 利奈唑胺口服0.6g Q12H鞘内注射万古霉素0.01g QD,2017.03.06,患者神志清，精神软，T：37.0度血常规：WBC 5.9*109 NEUT 67.7% CRP 2mg/L脑脊液常规：WBC 90,P 45%,L 53%脑脊液生化：PRO 65.5mg/dl，GLU 1.54 MMOL/L，CL 119MMOL/L。抗菌药物使用方案： 利奈唑胺口服0.6g Q12H鞘内注射万古霉素0.01g QD,2017.03.10,患者神志清，精神可，对答切题，T：36.7度血常规：WBC 3.8*109 NEUT 62.1% CRP 5mg/L朱强主任医师查看后指出：患者病情好转，生命体征稳定，复查血液结果未见明显异常，故予以出院。,2017.03.16,脑脊液相关指标趋势图,血相关指标趋势图,斯沃+美罗培南,斯沃+美罗培南+万古鞘内,斯沃片+万古鞘内,患者，男性，71岁，因“右侧眼睑、口角不自主抽5年余”收治入院入院诊断：1.右侧面肌痉挛 2.高血压病3级 很高危 3.前列腺增生 4.强制性脊柱炎 辅助检查：面神经MRI-TOF检查提示右侧面神经血管压迫典型,病例二,胸部正位片:未见明显异常心脏超声:主动脉瓣局部钙化、 左室心机松弛性减退血常规：WBC 4.7*109 CRP 4血生化：ALB 45.3,术前检查、检验,全麻下行右侧面神经微血管减压术，手术顺利，术后安返病房,疗效满意；20：00查头颅CT提示正常术后改变；患者神志清，对答切题，体温正常；诉切口疼痛，无其它明显不适主诉。抗菌药物使用方案：头孢呋辛针1.5g 静滴 BID （1天）,2016.03.09,患者神志淡漠，主诉头痛，T：38.4度复查头颅CT仍提示正常术后改变颅内感染？抗菌药物使用方案：万古霉素针（稳可信） 1.0g 静滴 Q12H,2016.03.12,患者神志淡漠，对答少，颈抵抗（+），头痛明显，T：39.1度血常规：WBC 9.8*109 NEUT 91.5% CRP 160血生化：ALB 31.7 Na、K、Cl 正常颅内感染？抗菌药物使用方案：万古霉素针（稳可信） 1.0g 静滴 Q12H 美罗培南针1.0g 静滴 Q8H,2016.03.13,患者神志清，精神软，头痛明显，T：37.1度血常规：WBC 10.91*109 NEUT 95.2% CRP 160血生化：ALB 31.6 Na、K、Cl 正常脑脊液常规：NJY.WBC 4600 P 94% ，L 4%脑脊液生化：PRO 572.0 GLU 0.12 CL 107脑脊液培养：粘质沙雷菌少量颅内感染 ，肺部感染？抗菌药物使用方案：利奈唑胺针0.6g 静滴 Q12H 美罗培南针2.0g 静滴 Q8H,2016.03.14,患者神志清，精神软，头痛明显，T：37.1度血常规：WBC 23*109 NEUT 93.9% CRP 160血生化：ALB 28.4 Na、Cl 稍低 K 正常肺CT：两肺感染伴左下肺局部实变， 两肺胸腔积液，伴两下肺膨胀不全颅内感染 ，肺部感染抗菌药物使用方案：利奈唑胺针0.6g 静滴 Q12H 美罗培南针2.0g 静滴 Q8H,2016.03.15,患者神志清，精神软，头痛，T：37.5度血常规：WBC 16*109 NEUT 91.3% CRP 133血生化 ALB 28.1 Na 127 K 3.22 Cl 90脑脊液常规：NJY.WBC 2880 P 97% ，L 2%脑脊液生化：PRO 128.4 GLU 0.15 CL 99脑脊液培养 未提示细菌及真菌抗菌药物使用方案： 利奈唑胺针0.6g 静滴 Q12H 美罗培南针2.0g 静滴 Q8H,2016.03.16,患者神志清，精神软，对答切题，T：37.2度血常规：WBC 10.1*109 NEUT 79.6% CRP 37血生化 ALB 30.4 Na、K、Cl 正常肺CT：两肺胸腔积液，伴两下肺膨胀不全痰培养：其它酵母样真菌 大量 抗菌药物使用方案：利奈唑胺针0.6g 静滴 Q12H 美罗培南针2.0g 静滴 Q8H,2016.03.19,患者神志清，精神软，对答切题，T：37.2度血常规：WBC 10.1*109 NEUT 79.6% CRP 37血生化 ALB 30.4 Na、K、Cl 正常肺CT：两肺胸腔积液，伴两下肺膨胀不全痰培养：其它酵母样真菌 大量 抗菌药物使用方案：利奈唑胺针0.6g 静滴 Q12H 美罗培南针1.0g 静滴 Q8H,2016.03.20,患者神志清，精神软，对答切题，T：36.8度超声引导下右侧胸腔积液置管引流胸水常规： 李凡他试验 阴性 XFS.WBC 97 P 4% L 46%胸水生化： FTP 31.0 LDH 114 GLU 6.17 抗菌药物使用方案：利奈唑胺针0.6g 静滴 Q12H 美罗培南针1.0g 静滴 Q8H,2016.03.21,患者神志清，精神软，对答切题，T：37.1度胸部超声提示右侧胸腔未见明显积液，拔除右侧胸腔积液置管引流血常规：WBC 6.1*109 NEUT 78.7% CRP 17血生化 ALB 39.7 Na 131 K 5.42 Cl 92脑脊液常规：NJY.WBC 95 P 36% ，L 62%脑脊液生化：PRO 260 GLU 2.12 CL 104抗菌药物使用方案：利奈唑胺针 0.6g 静滴 Q12H 美罗培南针1.0g 静滴 Q8H制霉菌素片 50万u 漱口 TID,2016.03.23,患者神志清，精神可，对答切题，T：36.5度脑脊液培养 未提示细菌及真菌抗菌药物使用方案：利奈唑胺片 0.6g 口服 BID 哌拉西林/他唑巴坦针 3.375g 静滴 Q12H,2016.03.24,患者神志清，精神可，对答切题，T：36.8度血常规：WBC 4.2*109 NEUT 71.1% CRP 10血生化 ALB 38.6 Na、K、Cl 正常肺CT：与老片对比，原双侧胸腔积液减少，双下肺膨胀不全好转，目前左下肺少于增殖灶形成伴左侧胸腔少量积液抗菌药物使用方案：利奈唑胺片 0.6g 口服 BID 哌拉西林/他唑巴坦针 3.375g 静滴 Q12H,2016.03.29,患者神志清，精神可，对答切题，T：37.0度抗菌药物使用方案：利奈唑胺片 0.6g 口服 BID,2016.03.30,患者今日出院出院情况：生命体征平稳，体温正常，神志清，精神可，夜眠胃纳可，右侧颜面部不自主抽动消失抗菌药物使用方案：利奈唑胺片 0.6g 口服 BID （服用至出院后1周）,2016.03.31,血相关指标趋势图,白细胞趋势图,血中性粒细胞比例趋势图,血CRP趋势图,脑脊液相关指标趋势图,脑脊液有核细胞数趋势图,脑脊液中性粒细胞比例趋势图,脑脊液糖含量趋势图,脑脊液蛋白含量趋势图,体温趋势图,万古+美罗培南,斯沃片+哌拉西林/他唑巴坦,诊疗策略,首先判断是否存在手术后感染依据症状、体征、手术类型、脑脊液的检查结果等综合考虑手术类型与术后感染的关系脑外伤手术后感染者多，金葡菌较多见，颅骨骨折开颅手术后的脑膜炎发生率可高达211择期手术感染者相对较少见（2.9%）脑脊液的检查常规：细胞数100，中性粒细胞70%生化：蛋白升高，糖、氯化物降低培养：可明确病原菌，并发现敏感药物手术伤口情况是否存在切口局部感染、皮下积液、切口脑脊液漏,治疗原则： 在应用抗感染药物治疗前尽早进行脑脊液常规、生化检查、脑脊液培养及血培养检查。 病原菌未明确前，根据临床资料作出病原判断，尽快开始经验治疗。 应选用易透过血脑屏障的药物，抗生素使用需足够剂量、足够疗程。 应合理选择清除感