前庭功能检查

前庭功能检查,吕向平,1,前庭神经解剖生理,半规管的壶腹、椭圆囊、球囊前庭神经（内听道）桥延脑的前庭神经核小脑（平衡）、脊髓（平衡）、内侧纵束（眼球位置、颈肌活动）,2,3,前庭神经系统,有六条神经通路：前庭眼动通路前庭脊髓通路前庭网状结构通路前庭小脑通路前庭植物神经通路前庭大脑皮层通路,4,前庭神经临床症状,眩晕 周围或自身旋转平衡障碍 步态向患侧偏斜、Romberg征阳性眼球震颤 不自主的、有节律的、短促的、快慢相,5,前庭功能检查临床意义,前庭神经系统是人空间定向、保持平衡的重要系统。其功能异常和病理变化是眩晕的重要原因。对前庭功能的检查和评定已成为诊断各种眩晕病症、平衡功能障碍的必要手段。,6,前庭功能检查,自发性前庭反应检查（自发眼震、位置和变位试验、转颈试验）视眼动系统功能检查（扫视、平稳跟踪、固视、视动眼震、视动后眼震）前庭眼动系统功能检查（旋转试验和温度试验）姿态控制检查（人体重力平衡试验）前庭植物神经功能检查（Coriolis加速度耐力检查）前庭皮层功能检查（前庭空间知觉、前庭诱发脑电图、前庭诱发电位）,7,1.自发眼震(Spontaneous nystagmus):在头直位、眼球处于中间位和不加任何条件状态下存在的眼震是自发眼震。前庭、眼动系统在其不同水平上,双侧兴奋性不对称,使双侧相对应的眼外侧兴奋性不对称是自发眼震产生的机理。,8,2.位置和变位试验(Positionalandposi-tioningtest):在病人的头,或头和身体由一种位置转换为另一位置的过程中和在新位置上产生的眼震(眩晕),前者为变位性眼震(眩晕),后者为位置性眼震(眩晕)。在改变头、体位过程中半规管末梢感受器和前庭神经通路受到刺激,发放的神经冲动因某种原因两侧不平衡引起眼震(眩晕)是变位性眼震(眩晕)发生的机理,在头、体处于新的位置时,半规管壶腹嵴胶顶重新回到原来状态,因某种原因此时停止输入神经冲动不平衡引起眼震(眩晕)是位置性眼震(眩晕)发生的机理。,9,3.扫视(Saccades):是把注视点移到视中央凹的快速眼动。一般采用定标试验和瞬息方式(注视目标由一位置转向另一位置短时闪视)进行。枕顶皮层、额叶、小脑和脑干参与扫视产生和控制。从其起源分为“反射性扫视”,由新异目标物诱发;“意愿性扫视”,由主体的注意启动。参与反射性扫视的神经结构为视觉通路,意愿性扫视启动于额叶,两者最终通路在脑干。,10,4.平稳跟踪(Smoothpursuit):是平稳跟随一运动目标,而无扫视的一种眼动反应。分为预测性跟踪,产生于额叶皮层;随机性跟踪,产生于枕、顶、颞叶,两种跟踪通路汇合为一于脑干。临床上除定性的分为四型外,定量分为三类。即对称、准确;中度受损;跟踪缺失。,11,5.视动眼震(Optokineticnystagmus,OKN)和视动后眼震(Optokineticafternystag-mus,OKAN):OKN是跟踪视野活动目标诱发的眼动反应,在视动刺激消失后持续出现OKN是OKAN。OKN主要产生于皮层神经结构,而OKAN产生于脑干。,12,6.固视(Fixation):是一种主动过程,尽力使眼保持与头相对不动的眼动活动。它可减弱自发眼震强度,抑制扫视。固视检查是用于检测凝视诱发性眼震、方波急跳和反跳眼震。临床上主要用固视试验检测视觉对前庭性眼震的抑制水平,以此鉴别前庭系统功能障碍的水平。有五种异常固视:固视抑制受损;凝视诱发眼震;反跳眼震;先天性眼震;方波急跳。做前庭诱发性眼震固视作用时,要计算固视抑制指数FI。FI低示前庭外周性眼震,高示前庭中枢性障碍。FI=SPV睁眼暗室/SPV注视目标灯,13,7.温度试验(Calorictest):分为往外耳内灌注水法和灌注气法。又可分为双耳变温灌水(气)试验、双耳同时同温试验、单温温度试验和单温不同温度试验做重振和减振用。温度试验可评定每侧水平半规管功能及前庭眼动反射弧的整体作用;温度试验结果常可提供疾病定侧信息,也可提供定位信息。,14,8.旋转试验(Rotationaltesting): (1)被动旋转试验；(2)主动旋转试验。依据晃头的方法分为“前庭自旋转试验” 和“晃头试验”,15,眼动电图（EOG）,眼震电图(ENG)、光电眼震电图、红外线射像、视频眼震电图、磁线圈眼动记录、三维眼动分析主要检查水平半规管眼动反射功能是对前庭眼动通路的功能检查，有局限性。,16,目前的前庭功能检查对识别前庭系统功能是否异常,总体讲准确性可达80%以上。,17,眩晕,眩晕（vertigo）是对自身平衡和空间位象觉的自我感知错误，感受自身或外界物体的运动性幻觉，如旋转、升降和倾斜等。头晕（dizziness）仅表现头重脚轻、站立或行走不稳，无自身或外界物体运动或旋转感。,18,眩晕是一主观症状,是机体对空间关系的定向感觉障碍或平衡感觉障碍,又称运动错觉。患者睁眼时有周围景物旋转、上下晃动或左右移动的错觉,而闭眼时则有自身旋转或晃动的错觉,常伴有平衡障碍、眼球震颤、指物偏向、恶心、呕吐、面色苍白、出汗及脉搏血压改变。,19,发病机制,视觉、深层本体感觉与前庭系统是保持身体平衡的基本器官，也称“平衡三联”。前庭系统是人体识别位向的主要机构，在维持姿态平衡中的作用最大，该系统病变是产生眩晕的主要原因。视觉及深感觉对空间位置感觉起辅助作用，很少以眩晕作主诉。,20,空间位象觉传导通路,21,临床表现,根据病变部位及眩晕性质不同分,22,眩晕可分为假性和真性。假性眩晕也叫脑性眩晕或全身性眩晕，多由发热、高血压、低血压、贫血、神经官能症引起,多为持续性，患者只感到头昏眼花、眼前发黑、头重脚轻等异常感觉，而无自身或周围景物旋转感。真性眩晕可分为眼性眩晕、姿态感觉性眩晕、前庭系统性眩晕。眩晕可理解为头晕加自身或视物旋转。,23,屈光不正、眼肌麻痹引起的眼性眩晕无旋转感及听力障碍，可由假性眼震，表现眼球水平来回摆动、节律不整、持续时间长，掩盖病眼可使眩晕消失。深感觉障碍所致者是姿势感觉性眩晕，由于姿势不稳引起，无眼震，但Romberg征阳性。,24,前庭系统性眩晕分为周围性和中枢性。周围性伴耳蜗症状者，迷路内的疾病包括美尼尔病、中耳炎、迷路炎、药物中毒、血管疾病，迷路外的疾病包括听神经瘤、蛛网膜炎、血管畸形；不伴耳蜗症状者，迷路内的疾病包括良性发作性位置性眩晕、晕动病，迷路外的疾病包括前庭神经元炎。中枢性可分为血管性和非血管性，血管性包括出血性和缺血性，非血管性脑干小脑的炎症、肿瘤、外伤、颅底凹陷、多发性硬化、颞叶癫痫等。,25,系统性眩晕由前庭系统病变引起。是眩晕的主要病因。可伴眼球震颤、平衡及听力障碍。非系统性眩晕由前庭系统以外的全身系统性疾病引起，如眼部疾病、贫血或血液病、心功能不全、感染、中毒及神经功能失调等。特点是头晕眼花或轻度站立不稳，无眩晕感和眼震。,王维治，罗祖明. 神经病学（第5版）,26,周围性眩晕与中枢性眩晕的区别,27,常见的眩晕病,1、椎基底动脉供血不足：突发性，可持续一定时间，卧位时减轻，站立时加重，可反复发作，伴植物神经症状，多无耳蜗症状，有时有眼震，持续数小时或数日，有位置性眼震，除小脑后下动脉血栓形成外多无平衡障碍。2、梅尼埃病：突然发作，先出现耳鸣，伴植物神经症状，可反复发作，每次发作数分钟到数小时，有的长达数天，可逐渐缓解，伴水平性或旋转性眼震，自发肢体偏斜试验阳性。如有面肌抽搐或持续性耳鸣，应警惕早期听神经瘤的可能。,28,3、植物神经功能紊乱：多为头昏，偶有眩晕，呈持续性，眩晕症状不典型，植物神经症状较重，随精神因素、过劳、紧张而发生，无眼震，步态不稳，但无典型平衡障碍。4、前庭神经元炎：渐发性，少数于数日内达到高峰，持续数周或数月好转，可伴植物神经症状及耳蜗症侯，自发肢体偏斜试验明显而突出。5、位置性眩晕：头部于某一位置时突发眩晕，持续时间较短，反复性与头位置有明显关系，多伴有植物神经症状，可伴各种不同类型的眼震，有时有颈部疾患及Horner征、小脑体征与脑干体征等。,29,6、突发耳聋伴眩晕：眩晕、单侧耳鸣突然发生，少数双侧，耳聋后出现，呈持续性，数天后缓解，持续时间较美尼尔病长，无反复发作，伴有植物神经症，很少出现眼震。7、前庭神经中毒：发生较快，持续时间长，无缓解期，植物神经症侯不明显，停药后数月听力仍继续下降，多有口周麻木，自发肢体偏斜试验阳性，眼震不明显，严重时可有小脑体征或精神症状。8、迷路炎：渐起，逐渐加重，持续性无缓解，头部运动时加重，眩晕可由于迷路破坏而中止，伴有植物神经症及耳蜗症侯，自发肢体偏斜试验阳性。,30,9、听神经瘤：逐渐发生眩晕，进行性加重，有缓解期，但随肿瘤的增大，发作次数增多，晚期有颅内压增高现象和眼震。耳鸣，并进行性加重，伴有同侧共济运动失调、面神经麻痹、锥体束征，线片见患侧内耳孔扩大或破坏。10、眩晕性癫痫：眩晕为主要的发作先兆，类似美尼尔病，当病变扩展至皮质听区则出现幻听，多数还出现精神运动性发作，如突然与外界失去接触、自动症等，甚至出现大发作。少数只有眩晕，而无精神运动性发作，即流产性发作，易与其他眩晕病混淆，必要时行脑电图检查。,31,辅助检查,脑电图、X线胸片、X线颈椎片、头颅CT及MRI、腰穿。人体姿势描记图及眼震电图等前庭功能检查对眩晕的鉴别诊断具有重要意义。,32,眼震电图,眼震是一种不随意的、有节律性的、受前庭和眼动系统调节控制的特殊的眼球往返运动。国外于50年代开始研究眼震与临床疾病的相互关系,并逐渐推广应用，60年代我国的田振明等首先用脑电图机做过眼震电图观察。,33,眼震电图检查方法,扫视试验:正常为方波,如有过冲多见于小脑病变,扫视眼动不足可见于脑干、小脑病变,大脑额顶叶病变也可引起对侧方向水平扫视异常。视跟踪试验:记录患者注视水平摆动或圆周运动的视标的眼球运动曲线,其异常主要反映视动中枢跟踪系统病变,以脑干小脑病变为主。视动性眼震试验:正常人视动性眼震与视标方向相反,若双侧不对称则表示中枢病变,但要除外自发性眼震与眼性眼震引起的不对称,若双侧异常往往提示高位双侧或中线结构病变。,34,自发性眼震试验:出现水平自发性眼震为前庭末梢或脑干水平的病变,垂直自发性眼震则多为中枢病变;位置性眼震试验:中枢性眼震多为垂直型及斜型,多种头位出现,无疲劳性,无潜伏期。末梢性眼震多为水平性或旋转性,某个特定头位出现,易疲劳有潜伏期;变位性眼震试验:快速改变头位,出现水平性或旋转性眼震常为末梢性病变。无疲劳性及潜伏期多为中枢性病变;温度性眼震试验:可出现半规管麻痹,优势偏向,不对称性与优势偏向联合现象可见于末梢或中枢性病变;,35,固视抑制失败试验:温度性眼震试验高潮期后注视固定视标,正常为眼震减弱或消失,反之则为中枢性病变的表现;旋转性眼震试验:用轮椅检查,如不对称,即表示有方向优势;摇头眼震试验:对颈椎病和椎基底动脉供血不全最为敏感。凡有眼震者均为病理性,其敏感性对中枢病变较高。,36,眼震电图临床意义,周围性病变前庭神经元炎:向健侧的自发性眼震,早期患侧温度试验功能低下,严重者患侧完全无反应。视跟踪及视动性试验正常,眼震电图异常可随病情好转或恢复;听神经瘤:大多有前庭功能异常,早期温度试验功能低下及自发性眼震,随肿瘤逐渐增大伴有凝视眼震,由向健侧发展为双侧,甚至完全性凝视眼震。视跟踪试验由型发展为型,肿瘤压迫中枢即产生固视抑制失败。脑桥小脑角肿瘤与听神经瘤表现相似,可用CT、MRI等来