抗菌药物临床应用

,抗菌药物临床应用管理,分级管理,目 录,预防性应用指导原则, 简要回顾, 目的, 抗菌药物应用指征, 抗菌药物临床应用的原则,国家卫计委关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知,原卫生部、国家中医药管理局和解放军总后勤部 卫生部联合发布了关于施行 的通知（卫医发2004285号）,卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政 200938号）,卫生部抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号）我国第一次以法律的形式规定药物的应用,抗菌药物临床应用指导原则（2015版）,卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知,2017,国家卫计委关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知国卫办医发201710号,简要回顾,目 的,为加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全。,抗菌药物应用指征,A,B,诊断为细菌、真菌感染者；由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。,缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。,抗菌药物临床应用的原则,医生经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物处方权限。,抗菌药物的分级管理,抗菌药物分级,非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；,限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；,特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。,抗菌药物分级权限管理,非限制使用级抗菌药物有抗菌药物处方权的医生都可开具。,限制使用级抗菌药物中级以上有抗菌药物处方权的医生可开具。,特殊使用级抗菌药物高级以上有抗菌药物处方权的医生才可开具。,1,2,3,抗菌药物的临床应用,抗菌药物的临床应用,首选非限制使用级抗菌药物,严重感染、免疫功能低下或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物。,必须有明确指征并及时送检,合理应用抗菌药物的三个要素,对临床微生物学的了解对抗菌药物的了解对机体生理病理免疫状态的了解,常用抗菌药物,内酰胺类,青霉素类头孢菌素类头霉素类氧头孢烯类内酰胺酶抑制剂碳青霉烯类单环菌素类,抗生素,大环内酯类氨基糖苷类四环素类林可霉素类多肽类利福霉素类,合成抗菌药,氟喹诺酮类,磺胺类,抗菌药物,呋喃类,咪唑类,妊娠期患者抗菌药物应用,3,2,4,5,1,A类：妊娠期患者可安全使用,B类：有明确指征时慎用青霉素、头孢和其他内酰胺类、美罗培南、红霉素、阿奇霉素、磷霉素、两性霉素B等,C类：在确有指征时权衡利弊决定是否用氟喹诺酮类、亚胺培南、伊曲康唑、氟康唑、酮康唑、利福平、氯霉素、磺胺等,D类：避免应用：氨基糖苷类、四环素类,X类：利巴韦林,哺乳期患者抗菌药物应用,母乳中含量1%：青霉素、头孢和其他内酰胺类、氨基糖苷类,含量高，应避免应用：氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺、甲硝唑等,原则：哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳,新生儿抗菌药物的特点,体内酶系统不成熟，影响药物代谢失活,肾功能发育不全，经肾排泄的药物清除减缓,血浆白蛋白与药物结合能力低，游离药物浓度高,胞外液容量大，药物清除相对缓慢，清除半衰期延长,新生儿抗菌药物使用原则,新生儿期禁用四环素类、喹诺酮类，避免应用磺胺药和呋喃类,新生儿期肾功能不完善，注意自肾排出的青霉素、头孢和其他内酰胺类需减量,新生儿体重和组织器官变化快，抗菌药物宜按日龄调整给药方案,新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应,抗菌药物的临床应用监管要点,严格控制,特殊使用级抗菌药物的应用严格掌握用药指征经抗菌药物管理小组指定人 员会诊同意后（我院临床药 学室）由具有相应处方权医师开具 处方,不得开具特殊使用级抗菌药物处方。,门诊医师,监管要点,注意事项,紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1 天用量，并且于24小时内完善记录。,应当严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例,外科手术预防使用抗菌药物应当在术前30 分钟至1 小时内，清洁手术预防总用药时间一般不得超过24 小时。,抗菌药物预防性应用指导原则,抗菌药物预防性应用目的和基本原则,目 的,预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染。,基本原则,尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群 预防用药适应症与药物选择应基于循证医学证据 针对一种或两种最可能的细菌感染进行预防 预防特定时间段内可能发生的感染 积极纠正原发病和基础状况,抗菌药物预防性应用指导原则,非手术患者抗菌药物的预防性应用,围手术期抗菌药物的预防性应用,预防用药存在的误区：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病昏迷、休克、中毒、心衰、肿瘤、应用糖皮质激素留置导尿管、留置深静脉导管、建立人工气道,（一）预防非手术患者某些特定感染,（一）预防非手术患者某些特定感染,严重中性粒细胞缺乏（ANC0.1*109/L）持续时间超过7天的高危患者和实体器官移植及造血干细胞移植的患者，在某些情况下也有预防用抗菌药物的指征，但由于涉及患者基础疾病 、免疫功能状态、免疫抑制剂等药物治疗史等诸多复杂因素，其预防用药指征及方案需参阅相关专题文献。,（二）围手术期预防用药的目的和意义,主要是预防手术部位感染（SSI）浅表切口感染深部切口感染手术所涉及的器官和腔隙感染不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。,目的,意义,降低手术患者死亡率缩短住院时间降低住院费用降低再入院率,（二）围手术期预防用药原则,手术因素手术切口的类别手术的创伤程度手术的持续时间,微生物因素细菌污染的机会和程度可能污染的细菌种类感染后果严重程度,药物因素预防效果的循证证据对细菌耐药的影响经济学评估,不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。,（二）围手术期预防用药基本内容,要不要用用药指征,用什么品种选择,何时用给药时机,怎么用给药途径、给药剂量,用多久用药疗程,用多久用药疗程,（二）围手术期预防用药指针,清洁手术：通常不需要预防用药手术范围大、时间长涉及重要脏器，如头颅手术、心脏手术等异物植入手术，如人工心瓣膜植入永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者,清洁-污染手术：通常需要预防用药,污染手术：需要预防用药,污秽-感染手术：不属于预防用药范畴,（二）围手术期预防用药品种选择原则,切口类别,可能污染菌种类,药物的敏感性,手术部位有效浓度,循证证据,安全、有效、经济,（二）围手术期预防用药给药途径,大部分静脉给药,口服给药,局部用药,经口服或经肌肉注射给药，因存在药物吸收的个体差异，不能保证有效的血浆浓度，故不主张。,结直肠手术，全身预防用药的基础上，术前需口服抗菌药物进行肠道准备。,眼科手术,（二）围手术期预防用药给药时机,静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.51小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术。,万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前12小时开始给药,2004版：静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.52小时内或麻醉开始时给药？,（二）围手术期预防用药给药剂量,应该确保在切皮时，手术部位有足够的血药浓度和组织浓度覆盖，以保证预防的疗效,体重肥胖会增加术后感染的风险应根据体重调整剂量,肝肾功能不全单剂量给药不需调整剂量,（二）围手术期预防用药给药剂量,追加药物手术2个半衰期出血1500ml药物半衰期缩短（如大面积烧伤）,追加时机从术前给药时间开始计算,肾功能不全或肾衰不追加不是从手术开始时间计算,重视术中抗菌药追加,（二）围手术期预防用药给药疗程,手术时间较短（2小时）的清洁手术术前给药一次即可,清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时,清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时,过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加,异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等,手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等,手术范围大、手术时间长、污染机会增加,有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等患者,1、所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有下述特定指征时使用,围手术期抗菌药物的预防性应用,图标注解,围手术期抗菌药物的预防性应用,图标注解,胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、或类切口的妇产科手术，如果患者对-内酰胺类抗菌药物过敏，可用克林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑。,有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛,我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制,表中“”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用,围手术期抗菌药物的预防性应用,4,3,2,1,合理的药物,正确的给药剂量、方式,正确的疗程,恰当的用药时机,正确的预防用药,抗菌药物临床应用管理评价指标及要求,原则上不联合预防使用抗菌药物。其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物,I类切口手术患者,预防用抗菌药物疗程24小时的百分率,预防用抗菌药物时机合理率,预防用抗菌