毒蛇咬伤护理查房

急诊科2012年7月,汤春桃,蛇咬伤的护理查房,1,毒蛇咬伤,2,病例资料患者基本情况介绍,黄建民 男 49岁 因被蛇咬伤右手致疼痛、心悸、胸闷约4小时于2011年6月12日0:40由家属护送入院。患者既往体健，无其他病史，入院时情况：T36.8 P92 次分 R25次分 SPO2 96% BP147/ 101mmHg ， 患者呈嗜睡状，呼之能应，言语欠清，双瞳等大等圆约3mm大小，右手无名指有咬伤痕迹，局部肿胀。入院诊断：毒蛇咬伤 入院后立即予输氧、上心电监护、伤口处清创，切开放血引流，抗炎、抗破、抗蛇毒血清、护肝、护胃等治疗，口服蛇药及伤口处涂季得胜蛇药，告病危。化验结果汇报：白细胞 13.8 109 /L 中性87.2%，心肌酶：CK 308U/L CKMB 25U/L,MYO 226ug/L,氧分压 64.2mmHg,1:50突然出现血氧饱和度下降至80%，全身大汗，呼吸停止，立即予面罩高流量吸氧，气管插管，呼吸机辅助呼吸，自主呼吸逐渐恢复，当时考虑为颅内缺氧引起脑水肿，遵医嘱予甘露醇脱水降颅压。3:20患者自主呼吸恢复，神志尚清，躁动不安，血氧饱和度100%，遵医嘱撤呼吸机，予咪达唑仑镇静。8:00复测血白细胞20.8 109 /L ，CK108U/L,考虑为肺部感染。 15:20患者神志清楚，无明显呼吸困难及胸闷现象，6月15日患者家属因经济原因要求签字出院。,3,毒蛇咬伤的相关问题,1、毒蛇咬伤的临床表现有哪些？2、如何鉴别是否为毒蛇咬伤？3、毒蛇咬伤的现场急救如何操作？4、毒蛇咬伤的治疗原则有哪些？5、蛇咬伤患者常见的护理问题有哪些？6、主要护理措施有哪些？7、机械通气患者的护理要点有哪些？8、如何预防毒蛇咬伤？,4,（一）毒蛇咬伤的临床表现,被毒蛇咬伤后，病人出现症状的快慢及轻重与毒蛇种类、蛇毒的剂量与性质有明显的关系。当然咬伤的部位、伤口的深浅及病人的抵抗力也有一定的影响。毒蛇在饥饿状态下主动伤人时，排毒量大，后果严重。,5,（一）毒蛇咬伤的临床表现1、神经毒致伤的表现：伤口局部出现麻木，知觉丧失，或仅有轻微痒感。伤口红肿不明显，出血不多，约在伤后半小时后，觉头昏、嗜睡、恶心、呕吐及乏力。重者出现吞咽困难、声嘶、失语、眼睑下垂及复视。最后可出现呼吸困难、血压下降及休克，致使机体缺氧、发绀、全身瘫痪。,6,（一）毒蛇咬伤的临床表现1、神经毒致伤的表现：如抢救不及时则最后出现呼吸及循环衰竭，病人可迅速死亡。神经毒吸收快，危险性大，又因局部症状轻，常被人忽略。伤后的第1-2天为危险期，一旦渡过此期，症状就能很快好转，而且治愈后不留任何后遗症。,7,2、血液毒致伤的表现： 咬伤的局部迅速肿胀，并不断向近侧发展，伤口剧痛，流血不止。伤口周围的皮肤常伴有水泡或血泡，皮下瘀斑，组织坏死。严重时全身广泛性出血，如结膜下瘀血、鼻衄、呕血、咳血及尿血等。个别病人还会出现胸腔、腹腔出血及颅内出血，最后导致出血性休克。病人可伴头昏、恶心、呕吐及腹泻，关节疼痛及高热。,血循毒毒蛇咬伤右手引起上肢肿胀,（一）毒蛇咬伤的临床表现,8,2、血液毒致伤的表现： 由于症状出现较早，一般救治较为及时，故死亡率可低于神经毒致伤的病人。但由于发病急，病程较持久，所以危险期也较长，治疗过晚则后果严重。治愈后常留有局部及内脏的后遗症。,血循毒毒蛇咬伤引起大面积溃疡,（一）毒蛇咬伤的临床表现,9,（一）毒蛇咬伤的临床表现 3、混合毒致伤的表现： 兼有神经毒及血液毒的症状。从局部伤口看类似血液毒致伤，如局部红肿、瘀斑、血泡、组织坏死及淋巴结炎等。从全身来看，又类似神经毒致伤。此类伤员死亡原因仍以神经毒为主。,10,二、如何鉴别是否为毒蛇咬伤,1、是否为蛇咬伤：首先必须明确除外蛇咬伤的可能性，其它动物也能使人致伤，如娱蚣咬伤、黄蜂螯伤，但后者致伤的局部均无典型的蛇伤牙痕，且留有各自的特点：如蜈蚣咬伤后局部有横行排列的两个点状牙痕，黄蜂或蝎子螯伤后局部为单个散在的伤痕。一般情况下，蜈蚣等致伤后，伤口较小，且无明显的全身症状。,11,二、如何鉴别是否为毒蛇咬伤？2、是否为毒蛇咬伤：主要靠特殊的牙痕、局部伤情及全身表现来区别。毒蛇咬伤后，伤口局部常留有一对或34毒牙痕迹。且伤口周围明显肿胀及疼痛或麻木感，局部有瘀斑、水泡或血泡，全身症状也较明显。无毒蛇咬伤伤后，局部可留两排锯齿形牙痕。,12,13,二、如何鉴别是否为毒蛇咬伤3、是哪一种毒蛇咬伤：准确判断何种毒蛇致伤比较困难，从局部伤口的特点，可初步将神经毒的蛇伤和血液毒的蛇伤区别开来。再根据特有的临床表现和参考牙距及牙痕形态，可进一步判断毒蛇的种类。如眼镜蛇咬伤病人瞳孔常常缩小，蝰蛇咬伤后半小时内可出现血尿，蝮蛇咬伤后可出现复视。,14,二、如何鉴别是否为毒蛇咬伤 毒蛇头部略成三角形，身上有色彩鲜明的花纹，上颌长有成对的毒牙，可与无毒蛇相区别。毒牙呈沟状或管状与毒腺相通，当包在腺体外的肌肉收缩时，将蛇毒经导管排于毒牙，注入被咬伤的人和动物体内。,15,二、如何鉴别是否为毒蛇咬伤 (1)、与无毒蛇鉴别,16,二、如何鉴别是否为毒蛇咬伤(2)与蜂螫伤鉴别 蜂毒毒液主要成分为蚁酸、神经毒素、组织胺。有些蜂毒可致溶血和出血。主要表现为螫伤后伤口局部红、肿、痛。有时可有发热、头痛等。对蜂毒过敏时可出现全身荨麻疹，过敏休克、喉头痉挛等，但局部无牙痕可见。结合受伤环境或病史可与毒蛇咬伤鉴别。,17,二、如何鉴别是否为毒蛇咬伤 (3)与蜈蚣咬伤鉴别 蜈蚣毒液含有类似蜂毒的有毒成分，如组织胺样物质、溶血蛋白质等，临床表现有局部红、肿、痛，或局部淋巴管炎和组织坏死，全身可有发热、头痛、恶心、呕吐等，或有过敏休克等发生。无局部牙痕，可与毒蛇咬伤相区别。,18,二、如何鉴别是否为毒蛇咬伤 (4)与蝎子螫伤鉴别 我国东北毒蝎其毒力近于眼镜蛇毒，可致命.有毒成分主要为神经毒素、溶血毒素、出血毒素等。螫伤后局部疼痛,无红肿,被大蝎螫伤后，表现为呼吸加快、流涎、出汗。全身疼痛，口及舌肌强直，累及心肌则发生低血压、肺水肿等，主要根据局部无牙痕和受伤环境，不难和毒蛇咬伤相鉴别。,19,三、毒蛇咬伤的现场急救,应采取各种措施，迅速排出毒并防止毒液的吸收与扩散。到达有条件的医疗站后，应继续采取综合措施，如彻底清创，内服及外敷有效的蛇药片，抗蛇毒血清的应用及全身的支持疗法，针刺“八爪穴” （下肢） 或“八凤穴” （上肢） 排毒、肿胀明显处每25 cm戳一小孔放液、放血减轻组织水肿，防止深部组织缺血坏死。,20,四、毒蛇咬伤的治疗原则,治疗原则：尽快排出毒液，阻止或延缓毒液的吸收，做到越早越好，分秒必争。,21,四、毒蛇咬伤的治疗原则早期绑扎：伤后在伤口上方绑扎，直至经排毒或注射血清后才松。,毒蛇咬伤结扎位置,22,四、毒蛇咬伤的治疗原则冲洗伤口：现场用大量清水或等渗盐水冲洗；医院用肥皂水或酒精清洗伤口周围，减少再吸收，再用双氧水1/5000高锰酸钾液或1/5000呋喃西林液反复冲洗。扩创排毒：将两牙根之间为连线切开，也可梭形切除，深达深筋膜。然后由上至下或由周围向中心轻压伤口，促使毒液外流，也可用吸奶器吸毒，如出现骨筋膜腔综合征，应尽早作减压术。,23,四、毒蛇咬伤的治疗原则局部封闭：“胰蛋白酶2000u+0.5%普鲁卡因（皮试）5-10ml+DXM5mg/氢化可的松100mg”在伤口周围作深部皮下注射,可在12-24h后重复使用;有荨麻疹样反应,可用非那根25mg。局部降温：伤肢置于5-7冷水中3-4h后局部冰敷24-36h。伤肢休息：患肢制动、放低，伤后忌奔跑，以免毒素吸收。局部用药：可用1/5000呋喃西林或高锰酸钾湿敷；可用鱼腥草、半枝莲、芙蓉叶捣碎外敷；可用蛇药片调糊外敷伤口周围,24,四、毒蛇咬伤的治疗原则全身疗法：利尿排毒：甘露醇、速尿等抗蛇毒血清疗法：抗蝮蛇毒血清6000u10000u注射或特价抗毒血清注射（五步蛇、银环蛇、眼镜蛇等）中草药疗法：A、南通蛇药片（季德胜蛇药片）：用于各种毒蛇咬伤以及蜈蚣、蝎子咬螫伤。首次20#，10#Q6h至局部肿胀消退。B、半边莲、七叶一枝花、八角莲、白花蛇舌草等捣碎外敷,25,四、毒蛇咬伤的治疗原则支持疗法： 抗休克、输血、激素和抗组胺药物、抗生素、TAT及对症处理 , 危重者应尽快行血液净化或血液滤过治疗。,26,四、毒蛇咬伤的治疗原则危重并发症抢救：1、呼吸肌麻痹：A、加压吸氧；B、激素；C、利尿剂应用；D、氨茶碱；E、纠正酸中毒；F、气管切开，应用呼吸机；G、预防并发症。,27,四、毒蛇咬伤的治疗原则危重并发症抢救： 2、严重心衰：A、激素；B、改善心肌代谢：ATP、辅酶A、肌苷；C、控制输液速度及输液量，纠正高钾血症；D、强心剂：西地兰；E、镇静、镇痛。3、急性肾衰：A、早期保持尿量，补充血容量及利尿处理，可利于排毒。B、血尿时可用低右500ml+DXM10-20mg；C、血红蛋白尿者可用5%Soda碱化尿液。D、如上述处理后仍少尿或无尿时，应按急性肾衰处理。,28,五、蛇咬伤患者常见的护理问题,出血 与蛇咬伤有关。,5,29,应对方法,策略,密切观察血透管情况，防止脱落、出血及感染。,减轻或缓解病人疼痛,做好皮肤护理，生活护理，及时给予抗生素，防止感染及交叉感染。,多与患者及家属沟通交流，减轻其恐惧情绪，使其了解蛇咬伤的相关知识。,及时补充营养，防止营养失调做好皮肤护理，促进伤口的愈合,密切观察蛇咬伤出敷料渗血、渗液，颜色，皮温等情况，防止继续出血。,1,3,5,6,30,六、主要护理措施,1、体位：卧床休息，患肢制动，以免活动时血液循环加快从而加速毒素的吸收，尤其禁忌慌张乱跑。2、饮食：宜清淡，高蛋白、高维生素饮食，忌辛辣食品，以免刺激血管扩张，加快毒素吸收。3、给氧：视情况而定给予吸氧或机械通气、气管插管或气管切开，注意呼吸道的管理，机械通气病人同时注意呼吸机的管理，预防并发症。4、伤口的护理：正确清洗处理伤口，及时涂抹蛇药片。,31,六、主要护理措施,5、病情观察：（1）生命体征（2）神志、瞳孔（3）尿量（4）结扎部位的观察（5）观察皮肤、黏膜有无出血点（6）药物疗效的观察,32,六、主要护理措施,6、保持静脉输液通畅7、心理护理和生活护理8、健康教育,33,饮食,患者饮食宜少吃辛辣，热毒食物，禁烟忌酒。 患者应多吃四种解毒食物： 1、绿豆：味甘性寒，有清热解毒、利尿和清暑 止渴的作用。 2、蜂蜜：生用性凉能清热，熟食性温可补中 气，味道甜柔具润肺解毒功能。 3、苦尽甘来苦瓜、苦菜、苦茶 4、蒜可杀菌大蒜、野蒜,34,七、机械通气患者的护理要点,35,八、如何预防毒蛇咬伤,1.进入有蛇区应着厚靴及厚帆布绑腿。2.夜行应持手电筒照明，并持竹竿在前方左右拨草将蛇赶走。3.野外露营时应将附近之长草，泥洞，石穴清除，以防蛇类躲藏。4.平时应熟悉各种蛇类之特徵及毒蛇咬伤急救法。,36,附：毒蛇分类,1、灰鼠蛇2、烙铁头蛇3、五 步 蛇 4、乌 梢 蛇5、眼镜蛇 6、蝰蛇,37,一、毒蛇分类,灰鼠蛇 又称过树龙。蛇体略细长,一般在1米以上。我国主要产于广东、广西、福建等省区,38,烙铁头蛇 俗称“小青龙”、龟壳花蛇、金钱斑等。全长可达2米，是具有管牙的毒蛇,39,五 步 蛇 属蝮蛇科，蝮蛇属，为剧毒蛇。俗称尖吻蝮,蕲蛇,棋盘蛇,百步蛇,翘鼻蛇等。头呈三角形,吻端突出且向上翘起,体背灰褐色, 布有灰白色菱形方斑,腹面白色,有多个明显黑色圆斑,体长可达1.5米.,40,乌 梢 蛇 成蛇体躯长达到2米，背面颜色由绿褐、棕褐到黑褐,41,眼镜蛇 俗称饭铲头,吹风蛇,饭匙头等.含有混合性毒素(即有神经毒素又有血循毒素). 头椭圆形,颈部背面有白色眼镜架状斑纹,激怒时其前身1/3竖起,颈部膨扁,发呼呼之声,