降钙素原及其在急诊感染性疾病中的临床应用

降钙素原检测及临床意义,1,分子结构,血清降钙素CT的前肽物质分子量14.5kDa由116个氨基酸组成的糖蛋白质无激素活性,2,生化代谢,11p15,4,降钙素原前体,降钙素原,降钙素,翻译,甲状腺滤泡旁细胞,内源多肽酶,3,4,生理情况下甲状腺的甲状腺滤泡旁细胞内合成，髓质细胞分泌不进入周围血液循环降解为降钙素在健康人血液中浓度为0.1ng/ml,5,病理情况下异位分泌：肝脏，外周血单核细胞、巨噬细胞，脾、肺或小肠的神经内分泌细胞，肾脏，肌肉，脂肪等进入周围血液循环在体内很稳定不降解为降钙素刺激因子：LPS和各种炎症因子（IL-1、IL-2、IL-6、TNF-a）,6,快速、高特异性增长脓毒症3-6小时即可检测到PCT的增长快速衰减半衰期约20-24小时，可以快速反映治疗效果,一次内毒素刺激的人体试验中不同标志物的动力学变化,7,稳定性,PCT在血清、全血、血浆中非常稳定室温下放置24小时，PCT血浆浓度仅降低12%4下放置24小时，仅降低6%PCT被特异性蛋白酶降解，其在循环中的半衰期为25-30h肾功能异常患者PCT清除半衰期无显著延长,8,生物学作用,作用调节血钙水平其他作用尚未明确观点PCT是一种非固醇类抗炎物质，在调控细胞因子网络中发挥着重要作用，在全身严重细菌感染和脓毒症时异常升高PCT是一种次级炎性介质，放大并加重感染的炎性反应，但不是启动因素,9,临床意义,鉴别诊断细菌性与非细菌性炎性反应判断脓毒症和全身炎性反应的严重程度早期诊断严重细菌感染及评价病情活动情况指导应用抗生素,10,降钙素原急诊临床应用的专家共识（2012）,11,PCT简介PCT水平监测在急诊常见感染性疾病的临床应用建议PCT水平监测在脓毒症中的应用影响PCT水平的非感染性疾病,12,PCT的正常值及参考范围,大部分健康人 血浆PCT0.05ng/ml老年人、慢性疾病患者、 10%健康人 0.05-0.1ng/ml脓毒症患者PCT的诊断界值为0.5ng/ml,13,PCT质量浓度的临床意义和处置建议,14,PCT在急诊常见感染性疾病的临床应用建议,15,细菌感染,病毒感染,真菌感染,PCT不增高或仅轻度增高一般不超过1-2ng/ml,PCT对真菌感染诊断价值有限侵袭性真菌感染 PCT可以增高局灶性真菌感染 PCT很少增高免疫抑制及中性粒细胞减少合并真菌感染时PCT不升高已确诊真菌感染，PCT变化趋势可作为治疗监测指标,16,细菌感染呼吸系统感染细菌性心内膜炎急性细菌性脑膜炎细菌性腹膜炎,17,呼吸系统,PCT在肺炎患者中呈多样性，主要与病原体的类型、肺炎的严重程度以及全身炎症反应的严重程度有关细菌性肺炎患者PCT水平高于病毒、不典型病原体（军团菌除外）和结核导致的肺炎PCT正常或轻度增高不能排除细菌性肺炎不是所有的细菌性肺炎患者PCT水平都增高约50%患者PCT0.5ng/ml约28%患者PCT0.1ng/mlPCT水平与肺炎的严重程度正相关监测PCT变化趋势可作为抗生素治疗疗效的评估手段,18,呼吸道感染患者PCT水平的临床意义和处置意见,注：对于入院时已经服用抗生素的患者，PCT0.25ng/ml，建议停用已经使用的抗生素与基线值比较，PCT下降80%以上，建议停用抗生素，下降90%，强烈建议停用抗生素,19,细菌性心内膜炎,初期症状没有特异性，但PCT水平可能增高对于存在相关危险因素（如心脏瓣膜病、瓣膜置换术后、免疫力低下、静脉吸毒等）并出现非特异性感染症状的患者，若PCT水平增高，需要考虑细菌性心内膜炎可能PCT诊断心内膜炎的最适界值为2-3ng/ml，而排除界值为0.1-0.25ng/ml,20,急性细菌性脑膜炎,细菌性脑膜炎PCT常高于0.5ng/ml病毒性脑膜炎和局灶性感染PCT一般不升高以PCT5ng/ml作为诊断界值，其诊断细菌性脑膜炎的敏感度为94%，特异性为100%建议临床疑及脑膜炎且PCT增高，建议开始抗生素治疗若PCT阴性，但其他证据支持细菌性脑膜炎，应开始抗生素治疗若连续监测PCT持续阴性，且支持细菌性脑膜炎证据不足，可考虑停用抗生素,21,细菌性腹膜炎,细菌性腹膜炎时PCT显著增高局限性腹膜炎（阑尾炎、胆囊炎等）时PCT中度增高或不增高肝硬化腹水合并感染时血浆和腹水PCT均显著增高,22,PCT水平监测在脓毒症中的应用,23,脓毒症的诊断和鉴别诊断评估脓毒症严重程度和病情进展情况脓毒症预后判断指导抗生素的使用和监测治疗效果,24,用于脓毒症的诊断和鉴别诊断,PCT可作为诊断脓毒症和鉴别严重细菌感染的生物标记物脓毒症患者PCT明显高于非脓毒症患者细菌性脓毒症患者PCT显著高于非细菌性脓毒症目前PCT诊断脓毒症的界值水平为0.5ng/mlPCT0.05ng/ml患者患高风险细菌感染的可能性非常小，且几乎不会发生血流感染注：极少数病例因脓毒症起病太快而未达到可检测PCT时间窗（一般为起病3-6h），因此对有急性症状而PCT水平不高的患者，建议6-12h后复查PCT,25,评估脓毒症严重程度和病情进展情况,PCT在SIRS、脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克患者的浓度依次增高PCT浓度从0.5ng/ml上升超过2ng/ml时，严重细菌感染或脓毒症发生率增高高水平PCT表明全身炎症反应非常严重，死亡风险很高，应立即开始抗生素及其他针对性治疗,26,建议对下列患者监测PCT趋势监测和评估抗生素治疗效果所有接受抗生素治疗的患者需要暂停或终止抗生素治疗的患者（建议每天检测）需要治疗或监测感染灶的患者（监测治疗成败和是否合并感染）监测并发细菌感染的情况脓毒症或严重感染风险较高的患者（如：制动、免疫功能缺陷、外伤、手术）（建议每天检测）长期机械通气患者（具有肺炎和其他院内感染风险）置入任何类型的静脉或动脉导管（有导管相关性感染的风险）免疫抑制的患者（肿瘤、器官移植、化疗、中性粒细胞减少）手术或创伤后的患者，如果有任何增加感染风险或怀疑脓毒症的情况有二重感染风险的患者（烧伤、病毒感染）有非特异性诊断或诊断不明的患者,27,脓毒症预后判断,治疗后PCT水平迅速下降提示预后良好，而PCT维持原水平或升高提示预后不良初始PCT水平绝对值的预后意义有限，即使初始PCT水平非常高，治疗后PCT迅速下降，其预后也较好PCT的变化趋势对于预后的判断更为重要,28,指导抗生素的使用和监测治疗效果,抗生素开始治疗的指征抗生素疗效判断的标准抗生素疗程确定的依据,29,抗生素开始治疗的指征,30,抗生素疗效判断的标准,31,抗生素疗程确定的依据,抗生素治疗3-5d,PCT下降90%,停用抗生素,32,影响PCT水平的非感染性疾病,33,34,外科手术和创伤,PCT可升高，一般在术后第1、2天达峰值，峰值可达2ng/ml高水平PCT持续时间较短小型手术和轻微创伤PCT一般低于0.5ng/ml术后或创伤后PCT增高也可能是并发感染或脓毒症所致，连续检测PCT变化趋势更能与脓毒症进行鉴别术后PCT5ng/ml是出现并发症的预测因素,35,器官移植,器官移植后的急性排异反应与感染的临床表现类似，研究发现急性排异反应时CRP和白细胞计数增高，而PCT水平正常使用免疫抑制剂不会明显抑制PCT的产生,36,肾功能不全,肾脏对PCT的清除不是影响PCT浓度的决定因素严重肾功能不全（肌酐清除率25ml/min）患者，建议使用0.5-1.5ng/ml作为脓毒症的诊断界值PCT增高的肾功能不全患者应首先考虑合并脓毒症,37,肿瘤,肿瘤性疾病一般不会诱导PCT生成，PCT平均水平0.5ng/ml例外情况：甲状腺髓样细胞癌、甲状腺滤泡癌患者PCT可作为肿瘤标记物之一肿瘤广泛转移患者PCT水平轻度增高肝转移PCT水平在0.5ng/ml左右，全身转移PCT可达1ng/ml,38,血液系统疾病,血液系统疾病一般不会引起PCT增高例外情况：急性淋巴细胞性白血病、急性髓样细胞样白血病、B细胞淋巴瘤、何杰金淋巴瘤以及正在进行化疗的儿童，建议此种情况下使用更高的界值（0.5-1ng/ml）诊断脓毒症中性粒细胞减少症合并感染时PCT诱导受抑制而仅轻度增高，完全性中性粒细胞减少症患者PCT生成减少，仅为正常的1/2-1/3骨髓移植和造血干细胞移植后PCT可轻度增高，很少超过0.1-1ng/ml,39,自身免疫性疾病,自身免疫性疾病一般不会导致PCT增高例外情况：抗中性粒细胞抗体阳