抗高血压药

,11章抗高血压药物 (antihypertention),1,了解影响血压因素和高血压发生的机制。 掌握抗高血压药物的分类及各类代表药 掌握代表药物抗高血药作用、临床应用和主要不良反应.熟悉各类抗高血药的特点；,教学目标,2,高血压概述-古老的疾病,迄今100多年的历史,高血压定义：P75页 分型 原发性占90%，原因未明 继发性占510%，如肾A狭窄等,遗传背景,多种后天因素,血压调节异常、肾素血管紧张素系统RAS异常 、高钠、精神神经因素、 血管内皮功能异常、 肥胖、吸烟、大量饮酒等,高血压,高血压 高血压病,3,高血压的定义 :,未服抗高血压药情况下，收缩压 140mmHg和或舒张压 90mmHg,5%-继发性高血压,95%原发性高血压病,4,血压水平的定义和分类表,5,高血压病分类,1根据发病原因：（1）原发性高血压：约占90（2）继发性高血压：约占102根据病情：（1）期：无器官损害客观表现（2）期：至少有一项器官损害表现（3）期：出现器官损害的临床表现3根据血压(收缩压 和/或 舒张压)：（1）轻度：140160/90 100(mmHg)（2）中重度： 160/100(mmHg),6,高血压临床类型,11期高血压：140 160/90 95(mmHg)2高血压急症:恶性高血压: DBP130mmHg, 心、肾、脑、眼底病变严重。高血压危象：短时间血压剧升，达260/120, 头痛、烦燥、呕吐、面色改变和视力障碍。高血压脑病：血压突然剧升，出现中枢神经功能障碍征象。3老年人高血压：一般SBP160/95, 血管硬化。高血压根据病情分期：（1）期：无器官损害客观表现（2）期：至少有一项器官损害表现（3）期：出现器官损害的临床表现,7,1. 我国是高血压大国，据2002年全国居民营养与健康状况调查资料显示，全国有高血压患者于约1.6亿；2.高血压的患病率城市高于农村，北方高于南方，高原大于平原，青年期男性略大于女性，中年后女性稍高于男性;3.但高血压的知晓率、治疗率及控制率均很低!4.我国人群高血压患病率呈逐年增长趋势!,我国高血压的患病率（1520）,8,我国城乡居民十大死亡原因（02.5.24新华社）,9,高血压危害,高血压是心血管发病的危险因素高血压是中国人群脑卒中发病的最重要危险因素 高血压是中国人群冠心病发病的危险因素高血压增加心力衰竭和肾脏疾病的危险国际公认的高血压发病危险因素与：超重肥胖、高盐膳食、中度以上饮酒,吸烟及遗传有关；我国流行病学研究也证实这些因素与高血压发病显著相关 引自2005年修订版 中国高血压防治指南,10,高血压的危害,脑卒中视网膜病变,肾功能衰竭,心力衰竭,高血压,动脉粥样硬化微细血管病变,脑血管病变 心肌梗死左室肥厚肾小球囊内高压,11,高血压的知晓率、治疗率和控制率,知晓率(%)治疗率(%)控制率(%) 城市36.317.44.2 农村13.75.41.2 总体26.612.22.9,降压药物疗效差，不良反应大，顺应性差-控制率差,12,危险因素糖尿病高血压,动脉粥样硬化左室肥厚,心肌梗死,左室重构,心室扩张,充血性心力衰竭,终末期心脏病死亡,心血管事件链高血压治疗目的,减少高血压患者心、脑血管病的发生率和死亡率,最终目的,高血压治疗的目的,13,高血压治疗的血压控制目标,普通高血压患者 140/90mmHg年轻人、糖尿病患者、肾病患者 130/80mmHg老年人 收缩压150mmHg 如能耐受，还能进一步降低,14,高血压治疗的原则（熟悉）,依据高血压程度及患者具体情况选药； 长期用药、小剂量用药；联合用药（2级以上高血压）、个体化治疗；有效剂量不引起不良反应；24小时平稳降压同时保护靶器官；抗高血压药定义:P75页,15,1.利尿降压药：氢氯噻嗪等 2.钙通道阻滞药(CCB)：硝苯地平、氨氯地平等。3.肾素-血管紧张素系统抑制药(1)血管紧张素 I转化酶抑制药（ACEI） :(卡托普利等)(2)血管紧张素I I 受体阻滞药(ARB)：(氯沙坦等) 4.交感神经抑制药：1)中枢性抗高血压药：可乐定等。 2)神经节阻断药：美加明等。 3)去甲肾上腺素能神经末梢抑制药：利血平等,抗高血压药分类(P75)根椐作用部位和作用机制可分六类 (掌握),16,4)肾上腺素受体阻断药 受体阻滞药(哌唑嗪等) 受体阻滞药;普萘洛尔等; 和受体阻滞药(拉贝洛尔等） 5.直接扩血管药（肼苯哒嗪等） 6.钾通道开放药(吡那地尔等)7.新型抗高血压药（沙克太宁),抗高血压药分类（P75),17,目前WHO和ISH推荐的一线抗高血压药 利尿剂 受体阻断剂 钙拮抗剂（CCB) 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,18,排 钾 利 尿剂,保 钾 利 尿剂,第2节常用抗高血压药一.利尿降压药,19,一.利尿降压药-氢氯噻嗪,1中效利尿药如氢氯噻嗪、氯噻酮是基础降压药，单独使用适用轻度高血压，中重度时常与其他药物合用。2.高效利尿药呋塞米仅短期用于高血压危象和高血压伴肾功能不全患者。宜小剂量应用。3.氢氯噻嗪利尿药降压作用机制（1）早期：排钠利尿细胞外液及血容量血压（2）后期(3-4周后）血容量及心输出量恢复至正常，造成血管壁细胞内缺Na+ 使Na+Ca2+离子交换 细胞内低钙外周血管张力血压.,20,利尿降压药-氢氯噻嗪,【药理作用】 降压作用缓慢温和持久对正常人没有降压作用,无耐受性,无水钠潴留;【临床应用】 单用治疗轻度高血药的首选药，尤其适用于老年高血压与其它降压药联合应用治疗中、重度高血压；【不良反应和注意事项】 长期用药引起低血钾、高血糖、高血脂、高尿酸血症等，大剂量时发生，推荐使用小剂量，以氢氯噻嗪为例，每天剂量不要超过25mg。用药时应注意纠正电解质紊乱； 保钾利尿剂可引起高血钾，不宜于ACEI合用，肾功能不全者禁用。,21,利尿降压药-吲哒帕胺(寿比山）,吲哒帕胺利尿作用弱，具扩张血管的作用，新型、长效、强效降压药；对血钾的影响很小, 对糖耐量和脂质代谢无不良影响；对高血脂伴高血压者可用其代替噻嗪类降压药，单独用于轻中度高血压 。,22,钙通道阻滞药(钙拮抗剂CCB)P76页 为一线降压药物,降压机制选择性阻滞细胞膜钙离子通道,抑制细胞外的Ca2+内流,降低细胞内游离Ca2+的浓度,使血管平滑肌细胞内Ca2+缺乏,【药理作用】迅速扩张小动脉,外周阻力下降，血压降低;,分类,临床用于抗高血压主要为二氢吡啶类：对血管平滑肌有选择，对心脏影响非二氢吡啶类 ：,23,硝苯地平（nifedipine,硝苯吡啶、心痛定）P76,【药理作用】 抑制Ca2+向细胞内流，对血管有较好的选择性，能迅速扩张外周小动脉，降低外周阻力，小剂量就能产生快而强的降压作用；降压特点：快、强、短；对正常人血压无影响，反射性使交感神经兴奋水钠潴留【临床应用】用于轻、中度高血压治疗与受体阻断药合用可增强降压效果，并减少不良反应的发生；缓释或控释剂适用于原发性高血压的长期治疗；【不良反应】长期应用可致水钠潴留，合用利尿药可纠正（P76),24,氨氯地平（洛活喜）,长效钙通道阻滞药，其作用与硝苯地平相似但对血管的选择性更强，通过舒张血管降低外周血管阻力而降低血压;目前治疗高血压的常用药与噻嗪类利尿药，阻滞剂或血管紧张素转换酶抑制药合用疗效更好；用于轻、中度高血压，单用不适用于重度高血压及高血压急症；尼群地平 对血管的选择性高，对冠状动脉的选择 作用更佳；,25,【临床应用】用于各类高血压合并冠心病、心绞痛、脑动脉硬化及周围血管疾病； 老年原发性高血压，糖耐量降低者； 与其它药物联用于中、重度高血压；不良反应 初服后常见头痛、面色潮红、心悸等，继续用药可自行消失，部分病人出现踝部水肿；,26,三.肾上腺素受体阻滞药,一）1受体阻滞药 哌唑嗪（prazosin） （P77)【药理作用】机制：选择性地阻滞血管平滑肌突触后膜1受体使全身小动脉小静脉均舒张，外周阻力下降而降压， 作用：降压作用中等偏强作用快；【临床应用】适用于治疗各型高血压及肾性高血压，对妊娠、肾功不良、合并糖尿病、呼吸道疾病及前列腺肥大的高血压患者尤为适宜；【不良反应和注意事项】严重不良反应:首剂现象首次用药出现严重的体位性低血 压，晕厥、心悸等。 一般反应：眩晕、疲乏等。 特拉唑嗪 作用与哌唑嗪相似，持续时间较长，1次/日,有效控制24小时,27,受体阻断药,这类药物临床应用不够广泛;其原因:其一可导致直立性低血压，故要求首次减半睡前服，其实直立性低血压的发生率不足1%。其二单独长期服用易导致水钠潴留降低疗效，因此临床较少单独使用,28,二）受体阻滞药普萘洛尔,降压机制复杂可能与以下有关(详见P77)： 减少心输出量 抑制肾素分泌 降低外周交感神经活性 中枢降压作用 降压作用特点降压作用缓慢、平稳，适用于轻、中度高血压(尤其是伴有心绞痛和脑血管疾病和心输出量和肾素活性高患者)；不引起体位性低血压；,29,普萘洛尔 阿替洛尔 比索洛尔（康可） 美托乐尔（倍他乐克） 拉贝洛尔 卡维地络（达利全）,常用药物,降压特点,动脉压，1520%/1015%；降 压缓慢、持久 - 不引起体位性低血压 - 肾素分泌 - 不易产生耐受性,详见P77,30,四.血管紧张素转化酶抑制剂(药)（ACEI）,肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS):是由肾素、血管紧张素原、血管紧张素、醛固酮和血管紧张素酶、血管紧张素转换酶等一系列激素及相应的酶组成，通过调节人体血压、水和电解质平衡，来维持机体内环境恒定; RAAS系统对心血管功能有重要调节作用高血压发病中的重要影响因素；RAAS系统分两类： 1.循环RAAS存在循环血液中； 2. 组织RAAS存在心血管、脑、肾等组织中；,31,肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS),上述两类RAAS在血浆和组织中的血管紧张素转换酶（ACE）的作用下，使血管紧张素 (AngI)转变为血管紧张素(Ang )，后者具高生物活性， 血浆中的血管紧张素以体液传递的方式激动循环系统的Ang 受体收缩外周阻力血管和促进醛固酮分泌，参与升高血压的调节；组织中的Ang 的调节；以自分泌或旁分泌的方式激动局部组织的Ang 受体，通过收缩外周阻力血管，更直接地参与升高血压组织中Ang 不同于血浆中Ang ，作为细胞生长因子促进心室重构（左心肥厚）和血管重构（血管壁增厚）参与高血压、缺血性心脏病及慢性心功能不全等心血管病的病理生理过程加重病情发展！,32,血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）卡托普利；依拉普利；（详P78)【药理作用】【降压机制】抑制ACE 使Ang 生成减少.减低血管紧张素生成 减少缓激肽的降解，舒张冠状动脉 ； 具有利尿利钠效应 发挥炎症介质作用,33,常用ACEI类药物,蒙诺,瑞泰,洛汀新,34,各类原发性高血压一线用药（糖尿病、左心室肥厚、左心功能障碍及急性心梗高血压的首选） 高肾素或正常肾素型高血压 合并心衰者 肾移植后高血压代表药：卡托普利；依拉普利等,ACEI类药物用途和代表药,35,- 低血压（2%）：应从小量开始 - 刺激性干咳（15%），因肺血管激肽、PGs所致 - 血管神经性水肿、高血钾； - 肾功能受损，肾血管狭窄者更甚，肾功能不全者慎用,ACEI类药物不良反应及用药注意,36, 血管紧张素受体（AT1）在高血压、动脉硬化、心脏 肥大、心力衰竭、糖尿病肾病等的发生、发展中起重要作用； ACEI部分阻断AT受体，对上述的心、肾疾病产生显著治疗效应，但对ATII的抑制并不充分,（详P78) ;部分病人疗效差，且因干咳等副作用难以耐受；研制阻断AT效应的血管紧张素受体拮抗剂（ARB）;,五. 血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,37,血管紧张素受体阻滞药（ARB）作用机制（P79),Ang 受体有2种亚型： AT1、AT2；AT1 主要分布于人体血管、心脏、肾脏、脑、肺及肾上腺皮质；AT2 主要分布于脑和肾上腺髓质，目前认为AT2与心血管稳定性的调节无关； 阻滞AT1受体即可产生舒张血管、抑制醛固酮分泌。逆转心血管重构等作用达到降压； ARB 代表药氯沙坦都是选择性AT1受体亚型拮抗药 （掌握）三类： （1）二苯四咪唑类：氯沙坦 （2）非二苯四咪唑类：厄贝沙坦（3）非杂环类：（缬沙坦）,38,血管紧张素II受体拮抗剂（了解）,39,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）（了解）,【适应证】因ACEI副作用而不能耐受者 高血压合并左室肥厚、冠心病、心力衰竭。 高血压合并肾脏病变 高血压合并糖尿病或糖耐量减低及有胰岛素抵抗者 高血压合并动脉粥样硬化，血脂异常 【降压特点】缓慢、强大、持久，口服50mg，1周起效，降压平稳维持24小时,40,其它降压药物交感神经抑制药（自学）,中枢性抗高血压药-可乐定 神经节阻断药-少用 影响肾上腺素能神经末梢递质的药物-利血平,41,作用于血管平滑肌直接扩血管的降压药,肼屈嗪 （肼苯哒嗪）直接舒张小动脉产生降压作用 副作用 大剂量使用可致红斑性狼疮样综合征；每日剂量不能超过200mg;,42,硝普钠（sodium nitroprusside）,【药动学特点】 口服不吸收，需静脉滴注给药。 起效快，作用短暂。静脉滴注12分钟即能降 低收缩压和舒张压，停药后5分钟内血压回升。 【药理作用】 扩张血管， 松弛小动脉和小静脉,降低外周阻力，降低血压,43,【作用机制】 硝普钠与血管内皮细胞和红细胞接触时，其分子立即分解释放出NO，后者可导致血管平滑肌舒张。 【临床应用】高血压危象。 【不良反应】降压过度, 体内硫氰酸盐浓度过高 【注意】硝普钠对光敏感，遇光易破坏。,44,抗高血压药物的联合用药（了解）,提高血压控制率 减少副作用 改善对靶器官的保护作用 提高治疗依从性,45,高血压治疗药物选用原则（了解）：,明确抗高血压治疗目标掌握首选药根据高血压程度选药根据合并症选药采用个体化治疗方案,46,抗高血压治疗目标,控制血压于正常水平或接近正常水平降低高血压病人致死性和非致死性合并症发生率逆转靶器官的病理损害尽可能减少药物不良反应增加病人对药物治疗的依从性改善病人生活质量，最终延长患者生命,47,掌握首选药,利尿药-受体阻断药转化酶抑制药钙拮抗药a1-受体阻断药血管紧张素II受体阻断药,48,根据高血压程度选药,轻度：运动、控制体重、低盐、低脂肪饮食，利尿药中度：利尿药、b受体阻断药、钙拮抗剂、及ACEI等， 配合非药物治疗控制血压重度：(在上述基础上加用或单用)胍乙啶或米诺地尔等较强降压药高血压危象：硝普钠、二氮嗪、高效利尿药,