淋巴漏的诊治

甲状腺癌术后淋巴漏的诊治,丽水市中心医院甲状腺乳腺外科 周斌,1,淋巴循环的途径,淋巴从毛细淋巴管,各级淋巴管,总淋巴管（胸导管、右淋巴导管）,左右锁骨下静脉,2,淋巴漏是甲状腺癌行颈淋巴结清扫术少见但对生命有潜在威胁的并发症，如果处理不当，可导致乳糜液积聚，引起局部皮瓣漂浮、坏死，局部感染，造成颈部动脉暴露而发生致死性大出血，也可造成咽漏或口腔皮肤漏，大量液体漏出可造成水电解质失衡及蛋白质丢失，有的甚至可引起乳糜胸，危及生命。,3,原因：1.小淋巴管破损2.右淋巴导管损伤3.颈段胸导管损伤,胸导管注入静脉系统时,解剖变异较大,有时局部位置很低,在手术中不易被发现,有时也可能高达锁骨上5 cm,且管壁薄、脆性大,极易损伤而导致乳糜漏。,4,淋巴漏的诊断,颈部淋巴漏病人每日引流量从几十，最多可达3000-4000ml。常规淋巴漏液颜色表现为乳白色液体，但并非所有的乳糜漏都表现为典型的乳白色液体,主要取决于饮食中脂肪的含量。 普食中含有大量长链甘油三酯，经肠道吸收后进入淋巴系统，增加乳糜液的形成。术后早期，由于未能正常进食，乳糜液混在引流液中而不易被发现，引流液呈淡黄或淡红血清样外观。术后25 d正常进食时引流液颜色变为乳白色，较易发现。因此术后在早期及禁食情况下，易忽视淋巴漏发生。观察引流液48 h量不减少，引流中有乳糜样物，应考虑为淋巴漏，乳糜定性阳性可确诊。另一诊断方法是让患者停止进食，引流液变清，也证实为淋巴漏。,5,6,淋巴漏的治疗,(1)引流：手术野有效的引流十分重要，对于引流量较少的淋巴漏，往往单纯引流就可达到治愈的目的。,7,淋巴漏的治疗,(2)局部加压包扎：将多块纱布做成纱布球，压迫颈静脉角位置，再用弹力胶带由颈部斜向对侧胸前方加压固定，注意避免过分压迫气管引起呼吸困难，行持续加压包扎，直至拔除引流管。 因加压包扎往往很难达到适当和均衡的压力强度，当导管裂伤较大、乳糜液量较多时,若加压不当反可促进乳糜液在组织中浸润和渗漏, 导致假性淋巴囊肿形成，或造成更严重的后果。,8,淋巴漏的治疗,（3）腔内药物注射:如50%的葡萄糖液、复方泛影葡胺、金葡素等。机制为：1.高渗溶液导致组织脱水，减少组织液的渗出；2.作为硬化剂直接堵塞淋巴管；3.形成无菌炎性反应，促进组织粘连；4.吸收入淋巴管损伤其内皮细胞，使淋巴管硬化、狭窄。,也有报道，可使用以下硬化剂治疗乳糜漏：甘露醇、滑石粉、贝复济、聚桂醇,9,淋巴漏的治疗,(4)饮食控制:给予高热量、高蛋白、低钠、低脂肪饮食,食物中宜仅含中链甘油三酯,直接经门静脉吸收,减少胸导管乳糜液量。严重的病例可禁饮食,改为静脉营养支持23周,保证完好的凝血功能,利于淋巴管的创口愈合。,10,11,淋巴漏的治疗,(5)生长抑素、阿托品:某些较严重的淋巴漏病例,联合使用有一定的治疗效果。,此疗法的机制尚不清楚,可能是生长抑素与乳糜产生和淋巴系统腔内压力密切相关。用药后胸导管流量减少是生长抑素直接作用于肠壁的营养转运的结果,还是降低肠道血流而间接影响所致,至今还不明确。,阿托品治疗的机理可能有：淋巴管的支配神经纤维主要来自植物神经，属副交感神经节节后纤维（胆碱能神经），其末梢颁布在管壁上，以调节淋巴管的收缩或扩张，并间接调节淋巴液的生成。,12,淋巴漏的治疗,(6) 手术,指征： (1)乳糜液引流500 ml/24 h；(2)经保守治疗3 d以上，引流量无减少；(3)有皮瓣坏死、大血管破裂等并发症； (4)胸导管损伤严重、乳糜胸等。,方法：(1)找到漏出点的进行结扎或缝扎。 (2) 用肩胛舌骨肌填塞后与周围组织缝合。 (3)胸导管结扎。 （4）术前1天进食高脂食物，便于术中寻找漏口。,13,淋巴漏的治疗,(7) 其他,局部放疗抗感染合并乳糜胸行胸腔闭式引流、胸科手术,14,术中、术后处理注意事项,（1）术中不要刻意寻找淋巴管，这更容易引起乳糜漏。（2）颈部淋巴结转移广泛融合、放疗史或既往手术史均可能增加颈部淋巴结清扫术后乳糜漏发生的风险，操作更应仔细。（3）当区淋巴结巨大或与颈内静脉粘连时，在清扫该区时宜多结扎。（4）胸导管或右淋巴导管注入静脉系统时变异较大，常常有多个终点注入静脉系统，仅结扎胸导管或右淋巴导管主干的方法不可取。（5）双侧区清扫均可出现乳糜漏，在解剖游离左侧喉返神经的过程中也可能损伤胸导管，同样应注意对淋巴管的结扎。（6）引流管应与颈内静脉角保持一定距离，避免乳糜漏口过分接近引流管侧孔，不利于漏口闭合。（7）对于颈内静脉角淋巴管结扎缝合不够确切时，可采用生物蛋白胶封闭、可吸收明胶海绵填塞或局部转移肌瓣等。（8）不可为预防乳糜漏而忽视淋巴结清扫的彻底性。（9）手术结束前应对术区再次检查，观察有无透明液体积聚（多因患者术前禁食表现为清亮液体），可在麻醉医师的配合下增加患者胸内压，使淋巴液漏出更为明显。,15,2014年至今我科发生术后淋巴漏病人20例，其中女性18例，男性2例。住院天数8-29d，其中2例带管出院。左侧14例，右侧6例。其中1例单纯引流治愈，6例通过腔内注射金葡素/泛影葡胺+持续引流治愈，2例行二次手术。,16,20例淋巴瘤患者治疗情况,17,患者徐小玲，女，48岁，因“体检发现甲状腺占位7月余”于2016-06-21收住我科。查体：意识清，无突眼，气管居中，双侧甲状腺未及明显肿块，颈部淋巴结未及肿大。心肺听诊无殊，腹平软，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。神经系统检查（）。,辅助检查：2016-06-13我院甲状腺+颈部淋巴结B超：甲状腺左叶531415mm，右叶591314mm，峡部厚3mm，形态正常，表面光滑，包膜光整，腺体回声不均匀。CDFI示甲状腺血供正常。 甲状腺左右叶见多个低回声团及液性暗区，最大分别为105mm、94mm，水平位生长，边界尚清，部分团块内部回声欠均匀，内见不规则液性暗区及暗区内见结晶样回声，后伴彗尾（浓缩胶质沉积？），CDFI：大者内均可见血流信号，大者弹性评均分1分。甲状腺左叶中上极见45mm低回声团，紧贴包膜，垂直位生长，边界欠清，周边未见声晕，边缘欠光整，内见多枚细小强光点，CDFI：内可见血流信号，弹性评分3分。甲状腺左叶上极见23mm低回声团，垂直位生长，边界不清，周边未见声晕，边缘欠光整，内未见钙化，后无变化，CDFI：无明显血流信号，弹性评分1分。双侧颈部见多个淋巴结回声，左右侧最大均位于II区，大小分别为195mm、125mm，边界清。 入院诊断：双侧甲状腺占位：甲癌？结甲？,特殊病例,18,19,甲状腺CT平扫+增强：甲状腺双叶见类圆形稍低密度灶，大者位于左叶，约0.5*0.7cm，边缘稍模糊，增强扫描见轻度强化。周围组织未见明显异常密度灶。所见颈部见多发小淋巴结。,20,双侧甲状腺全切+峡部切除+双侧VI区、左侧II、III、IV、V区淋巴结清扫术,术后病理：1、（左甲状腺腺叶及峡部）微小乳头状癌（最大径0.3cm）合并结节性甲状腺肿，（左侧2A区）1/5只、（左侧2B区）0/1只、（左侧3区）0/18只、（左侧4区）0/6只、（左侧5区）0/8只、（左侧6区）2/17只、（右侧中央区）0/3只淋巴结癌转移。2、（右甲状腺腺叶）结节性甲状腺肿。,术后第2天左颈引流液880ml，术后第7天仍有680ml。于术后第8天行左颈部淋巴管漏口缝扎术。,术后第1天，出现胸闷、呼吸困难，急诊床边B超：双侧胸腔积液。予