妊娠期高血压疾病

,妊娠期高血压疾病Hypertensive disorders in pregnancy,1,定 义,妊娠期特有的疾病发病率 国内9.4%10.4% 国外7%12%出现一过性高血压、蛋白尿，分娩后消失引起孕产妇和围生儿死亡的主要原因,2,高危因素,初产妇孕妇年龄过小或大于35岁多胎妊娠妊娠期高血压病史及家族史,慢性高血压慢性肾炎抗磷脂抗体综合症糖尿病肥胖营养不良低社会经济状况,3,病因,异常滋养层细胞侵入子宫肌层免疫机制血管内皮细胞受损遗传因素营养缺乏胰岛素抵抗,4,病理生理变化及对母儿的影响,基本病生变化 全身小血管痉挛脑 -脑血管痉挛、通透性增加，脑水肿、充血、局部缺血、血栓形成及出血等肾脏 -肾小球扩张，内皮细胞肿胀，纤维素沉积于内皮细胞 -出现蛋白尿，血浆尿酸浓度，血浆肌酐，严重时少尿、肾衰 -蛋白尿的多少标志着疾病的严重程度,5,病理生理变化及对母儿的影响,肝脏 -肝功能异常，转氨酶，碱性磷酸酶，肝包膜下血肿，肝破裂心血管 -血管痉挛，血压升高，心血管系统处于高排低阻状态，心肌缺血、水肿，肺水肿，心衰,6,病理生理变化及对母儿的影响,血液 -容量：血液浓缩，血细胞比容上升 -凝血：凝血因子缺乏或变异所致的高凝状态,重症患者可发生微血管病性溶血（HELLP综合症），反应凝血功能严重损害及疾病的严重程度,7,病理生理变化及对母儿的影响,内分泌及代谢 -血浆孕激素转换酶，皮质激素致钠潴留、水肿 -水肿与妊娠期高血压疾病的严重程度及预后关系不大,8,病理生理变化及对母儿的影响,子宫胎盘血流灌注 -血管痉挛致胎盘灌流下降 -使胎盘功能下降、胎儿生长受限、胎儿窘迫 -胎盘着床血管破裂致胎盘早剥，严重时母儿死亡,9,分类与临床表现,分类,临床表现,妊娠期高血压子痫前期轻度重度子痫慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压,妊娠期首次出现BP140/90mmHg，并于产后12周恢复正常，尿蛋白（-）；少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。产后方可确诊,妊娠20周以后出现BP140/90mmHg；尿蛋白0.3g/24h或随机尿蛋白（+）；可伴有上腹不适、头痛等症状,BP 160/110mmHg；尿蛋白2.0g/24h或随机尿蛋白（+）；血清肌酐106umol/L，血小板100109/L；血LDH升高；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适,子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释,高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白0.3g/24h；高血压孕妇妊娠20周后突然尿蛋白增加或血压进一步升高或血小板5.9mg/L，33%预测值血液流变学实验-血细胞比容0.35，全血粘度3.6，血浆粘度1.6，有发病倾向尿钙测定-尿Ca/Cr0.04有预测价值,18,预防,加强健康教育指导孕妇合理饮食与休息补钙预防妊娠期高血压疾病,19,治疗,目的和原则 争取母体可以完全恢复健康 胎儿生后能够存活 以对母儿影响最小的方式终止妊娠,20,治疗,妊娠期高血压休息：不少于10小时，左侧卧位镇静：地西泮密切监护母儿状态：注意孕妇自觉症状，每日测体重血压，每2日复查尿蛋白，监测胎儿宫内情况及胎盘功能间断吸氧：改善全身脏器及胎盘血供饮食：高蛋白饮食，水肿者低盐饮食,21,治疗,子痫前期住院治疗，防止子痫及并发症的发生治疗原则：休息、镇静、解痉、降压、合理扩容和必要时利尿、密切监护母胎状态、适时终止妊娠休息：同妊娠期高血压,22,治疗,镇静地西泮：具有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用，对胎儿新生儿的影响较小 2.55mg，po，Tid；10mg，iv;24小时总量不超过100mg,23,治疗,冬眠药物：可广泛抑制神经系统，解痉降压，控制子痫抽搐 -哌替啶50mg，异丙嗪25mg，im，12h可重复使用，估计6h分娩者禁用 -哌替啶100mg，氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg加入糖水500ml静滴 -仅用于硫酸镁治疗效果不佳者其它镇静药物：苯巴比妥钠、异戊巴比妥钠、吗啡，可控制子痫发作，分娩6h前慎用,24,治疗,解痉：首选硫酸镁硫酸镁的作用机制 -镁离子抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱 -镁离子刺激血管内皮细胞合成前列环素 -镁离子通过阻断谷氨酸通道阻止钙离子内流 -镁离子可提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢,25,治疗,硫酸镁用药指征 -控制子痫抽搐及防止再抽搐 -预防重度子痫前期发展成为子痫 -子痫前期临产前用药预防抽搐,26,治疗,硫酸镁用药方案1、静脉给药 首次负荷剂量：25%硫酸镁20ml+10%葡萄糖20ml，iv，510分钟推完；继之25%硫酸镁60ml+5%葡萄糖500ml，ivgtt，滴速为12g/h2、根据血压情况，决定是否加用肌内注射 25%硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml，im，每日12次每日硫酸镁总量2530g，用药过程中监测血镁离子浓度,27,治疗,硫酸镁的毒性反应正常血清镁浓度：0.751mmol/L治疗有效浓度： 23.5mmol/L血清镁离子浓度超过5 mmol/L，即可发生镁中毒表现为膝反射减弱或消失，继之全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清、呼吸肌麻痹、呼吸心跳停止,28,治疗,使用硫酸镁的注意事项膝反射：是否减弱或消失呼吸：不少于16次/分尿量：不少于25ml/h或600ml/24h备钙剂：10%葡萄糖酸钙10ml产后2448小时停药,29,治疗,降压：目的是延长孕周或改变围生期结局BP160/110mmHg、舒张压110mmHg、平均动脉压140mmHg者、原发性高血压及妊娠前高血压已用降压药者，须用降压药物,30,治疗,降压药物选择的原则 对胎儿无毒副作用 不影响心排出量、肾血浆流量及子宫胎盘灌注量 不致血压急剧下降或下降过低 理想降压至收缩压140155mmHg,舒张压90105mmHg,31,治疗,降压药物硝苯地平:钙离子通道阻滞剂，降用压作用迅速，目前不主张舌下含服；10mg,po,Tid，24h总量不超过60mg，与硫酸镁有协同作用拉贝洛尔：为、能肾上腺素受体阻断剂，显效快，不引起血压过低或反射性心动过速，100mg,po,Bid，最大量240mg/天,32,治疗,降压药物尼莫地平：钙离子通道阻滞剂，优点为选择性扩张脑血管，20mg,po,Tid硝普钠：强有力的速效血管扩张剂，扩张周围血管降压，其代谢产物对胎儿有毒性作用，不宜在妊娠期使用肾素血管紧张素类药物：可导致FGR、胎儿畸形，妊娠期禁用,33,治疗,扩容一般不主张用仅用于严重的低蛋白血症、贫血可选用人血清蛋白、血浆、全血等利尿一般不主张用仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿常用呋噻米、甘露醇等,34,治疗,适时终止妊娠终止妊娠指征子痫前期患者经积极治疗2448小时仍无明显好转者子痫前期患者孕周已超过34周子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者 子痫前期患者，孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠子痫控制后2小时可考虑终止妊娠,35,治疗,终止妊娠方式引产 适用于病情控制后，宫颈条件成熟者 先行人工破膜，羊水清者，可予缩宫素引产 产程中严密监测，一旦出现头痛、眼花、恶心、呕吐等症状，病情加重，立即剖宫产,36,治疗,剖宫产 适用于有产科指征者 宫颈条件不成熟，不能在短时间内经阴道分娩 引产失败 胎盘功能明显减退或有胎儿窘迫征象者,37,治疗,延长妊娠指征 孕龄不足32周经治疗症状好转，无器官功能障碍或胎儿情况恶化 孕龄3234周，24小时尿蛋白定量5g 轻度胎儿生长受限、胎儿监测良好 羊水轻度过少 重度子痫前期经治疗后血压下降 无症状、仅有实验室检查提示胎儿缺氧经治疗后好转者,38,治疗,子痫的处理处理原则：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠1、控制抽搐 25%硫酸镁20ml+25%葡萄糖液20ml，iv，继之以23g/h静滴20%甘露醇250ml快速静滴降颅压,39,治疗,子痫的处理2、降压3、纠正缺氧和酸中毒：面罩和气囊吸氧，碳酸氢钠纠酸4、终止妊娠：抽搐控制后2小时终止妊娠,产后子痫多发生于产后24小时直至10日内，产后应警惕,40,子痫 护理