关于肾小球肾炎病理分类诊断及报告共识

梅奥诊所/肾脏病理学会关于肾小球肾炎病理分类、诊断及报告共识,2016年6月肾脏病与透析肾移植杂志,1,2015年2月肾脏病理学家和肾病学家在梅奥诊所召开会议，针对目前肾脏病理报告尚缺乏统一的标准化模式，疾病诊断之间的层次关系亦缺乏统一性，不利于患者的治疗、转诊和随访，也限制了肾脏疾病诊疗机构之间临床病理数据的共享和对比。提出了基于病因学和发病机制的肾小球肾炎分类标准和标准化的肾小球肾炎病理报告模式。本文只是针对肾小球肾炎(增生性病变)，不包括肾小球疾病的其他类型，如膜性肾病、足细胞病和血栓性微血管病等。,2,肾小球肾炎：是指肾小球固有细胞增殖和(或)白细胞浸润引起的以肾小球细胞成分增多为特征的一类疾病。根据发病机制/致病类型，肾小球肾炎分为 5 类:免疫复合物相关性肾小球肾炎寡免疫复合物性肾小球肾炎抗肾小球基膜(GBM)肾炎单克隆免疫球蛋白相关性肾小球肾炎C3 肾病主要借助免疫荧光结果(或不太常用的免疫组化结果)为基础，并结合光镜和电镜结果进行,3,免疫复合物相关性肾小球肾炎,1、主要特点：免疫荧光或免疫组化见多克隆的免疫球蛋白颗粒状或团块状沉积于肾小球系膜区、毛细血管袢内皮下、上皮侧，常伴补体沉积。免疫复合物沉积的类型和部位常与病因有关。无论是发展中国家还是发达国家，感染均是免疫复合物性肾小球肾炎的重要病因。2、具体疾病：IgA肾病、过敏性紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、感染相关的肾小球肾炎、纤维性肾小球肾炎(多克隆免疫球蛋白相关)及其他自身免疫性疾病导致的肾小球肾炎等3、病变类型：系膜增生性、毛细血管内增生性、渗出性、膜增生性、坏死性、新月体性、硬化性或多重,4,寡免疫复合物性肾小球肾炎,1、主要特点：免疫荧光或免疫组化无免疫球蛋白或仅少量免疫球蛋白沉积。2、具体疾病：ANCA 相关性血管炎肾损害，包括MPO-ANCA 和 P3-ANCA阳性，ANCA阴性血管炎肾损害3、病变类型：坏死性，新月体性，硬化性或多重,5,抗 GBM 肾炎,1、主要特点：免疫荧光或免疫组化见免疫球蛋白(通常是IgG)沿GBM呈线样沉积，有时伴C3沉积，偶有IgA线样沉积的报道。其沉积方式不同于免疫复合物相关性肾小球肾炎的颗粒状沉积和纤维性肾小球肾炎的污垢样沉积。2、具体疾病：抗GBM肾炎3、病变类型：坏死性、新月体性、硬化性或混合性。多数活动性的抗GBM肾炎表现为严重的坏死性和新月体性肾小球病变。,6,单克隆免疫球蛋白相关性肾小球肾炎,1、主要特点：免疫荧光或免疫组化见单克隆免疫球蛋白在肾小球和(或)肾小管基膜沉积。2、具体疾病：单克隆免疫球蛋白沉积病、伴单克隆免疫球蛋白沉积的增生性肾小球肾炎、免疫管状病、纤维性肾小球肾炎(单克隆免疫球蛋白相关)3、病变类型：系膜增生性、毛细血管内增生性、渗出性、膜增生性(光镜下最常见)、坏死性、新月体性、硬化性或多重 4、如果免疫荧光/免疫组化见单克隆免疫球蛋白沉积，电镜下见肾小球系膜区/毛细血管袢沉积物，而又缺乏明确病因，这类肾小球肾炎被称为伴单克隆免疫球蛋白沉积的增生性肾小球肾炎。,7,C3 肾病,1、主要特点：免疫荧光或免疫组化肾小球以 C3沉积为主，仅少量或不伴免疫球蛋白沉积。2、具体疾病：C3肾小球肾炎、致密物沉积病(DDD)3、病变类型：C3 肾病光镜下肾小球病变的表现形式多样，包括系膜增生性、毛细血管内增生性、渗出性、膜增生性、坏死性、新月体性、硬化性或多重,8,肾活检病理报告模式1. 标本类型:细针穿刺肾活检标本、手术刀楔形切取肾活检标本等2. 诊断主要诊断:(1) 疾病名称/致病类型(如 IgA 肾病、狼疮性肾炎、ANCA 相关性血管炎肾损害、C3肾病)(2) 肾小球病变类型：局灶或弥漫，以及节段或球性；如系膜增生性病变、膜增生性病变、坏死性/新月体性病变和局灶节段性肾小球硬化性病变(注明新月体占肾小球的比例；列出同时存在的多种病变类型，不推荐将单一病变类型作为唯一主要诊断)(3) 组织评分或分级(如 IgA 肾病牛津分型/MEST，狼疮性肾炎 ISN/PS 分型)(4) 其他特征：紧密联系临床实验室检查，在病理诊断的基础上增加临床潜在病因的提示(如肾小球球性硬化，肾小管萎缩/间质纤维化、动脉硬化等的程度，临床相关病因提示，如冷球蛋白/临床 HCV 感染相关，细菌性心内膜炎/临床，金黄色葡萄球菌性蜂窝织炎/临床等)次要诊断必须列出，它是指与主要诊断同时存在、但不构成主要诊断的病理改变，它们并非主要诊断的组成部分，如急性间质性肾炎和糖尿病肾病3. 评论/叙述用于总结/阐明主要诊断和(或)次要诊断的形态学机制或临床病理联系，提供预后信息、分析鉴别诊断和列举合适的参考文献4. 临床资料小结5. 大体描述6. 光镜描述7. 免疫荧光/免疫组化描述8. 电镜描述9. 辅助或特殊检查,9,这种肾脏病理报告模式对病因和发病机制具有提示性，报告标准化，不仅适合一些新的疾病，且方便录入数据库。尤为重要的是，便于对患者采取更具靶向性、基于发病机制的治疗。以下是几类肾小球疾病的诊断举例,10,(1)IgA 肾病主要诊断:IgA 肾病肾脏损伤类型:弥漫系膜增生和局灶节段毛细血管内增殖，以及肾小球硬化病变评分/分级:牛津分类 M1E1S1T1其他病理特征:局灶球性肾小球硬化(20%)，中度肾小管萎缩/间质纤维化(30%)，轻度动脉硬化和小动脉透明变性次要诊断:糖尿病肾病(轻度)(2)狼疮性肾炎主要诊断:(1)狼疮性肾炎，(2)血栓性微血管病肾脏损伤类型:弥漫增生性病变和肾小球硬化病变，以及局灶细胞性新月体(10%)评分/分级:ISN/PS 分级 IV-G(A/C)其他病理特征:血栓性微血管病(抗磷脂抗体阳性/临床)，局灶球性肾小球硬化(10%)，轻度肾小管萎缩/间质纤维化(10%)，中度动脉硬化和中度小动脉透明变性(3)丙型肝炎相关的免疫复合物性肾小球肾炎主要诊断:免疫复合物相关性肾小球肾炎肾脏损伤类型:膜增生性肾小球肾炎其他病理特征:冷球蛋白血症相关肾小球肾炎(丙型病毒性肝炎/临床)，局灶球性肾小球硬化(20%)，中度肾小管萎缩/间质纤维化(30%)，中度动脉硬化和中度小动脉透明变性(4)感染相关肾小球肾炎主要诊断:伴 IgA 沉积的感染相关性肾小球肾炎肾脏损伤类型:弥漫渗出性肾小球肾炎其他病理特征:金黄色葡萄球菌感染/临床，局灶球性肾小球硬化(30%)，中度肾小管萎缩/间质纤维化(30%)，中度动脉硬化和中度小动脉透明变性次要诊断:糖尿病肾病(中度),11,肾小球病变的定义(基于 IgA 肾病牛津分型和 ISN/PS 狼疮性肾炎分型)肾小球基本病变系膜细胞增生：每个系膜区系膜细胞3个细胞性新月体：毛细血管外细胞增生2层，50%成分为细胞纤维细胞性新月体：毛细血管外增生病变由细胞和基质成分组成，其中细胞含量50%，基质成分90%纤维性新月体：毛细血管外增生病变中基质成分90%毛细血管内增生：毛细血管袢腔内细胞数量增多致袢腔变窄纤维素样坏死：GBM断裂，纤维蛋白渗出硬化：由细胞外基质增生导致毛细血管袢腔阻塞，伴或不伴透明滴和泡沫细胞,12,肾小球肾炎病变类型肾小球轻微系膜病变：光镜见肾小球形态正常，但免疫荧光可见系膜区免疫物质沉积系膜增生性肾小球肾炎：单纯肾小球系膜增生性病变活动性(增生性)肾小球肾炎：包括下面任何一种或多种病变性质:毛细血管内增生、核碎裂、纤维素样坏死、GBM断裂、细胞性或纤维细胞性新月体、光镜下可见内皮下沉积物、毛细血管袢腔内免疫复合物坏死性肾小球肾炎：节段或球性纤维素样坏死新月体肾炎：50%的肾小球出现细胞性、纤维细胞性或纤维性新月体(在诊断中需记录新月体比例，包括比例50%)膜增生性肾小球肾炎：系膜增生和/或毛细血管内细胞增殖，以及由于毛细血管袢内皮下免疫球蛋白和/(或)补体沉积导致基膜增厚渗出性肾小球肾炎：中性粒细胞比例超过肾小球增殖细胞的 50%硬化性肾小球肾炎：包括下面任何一种或多种病变性质:肾小球硬化，纤维性粘连和纤维性新月体,13,临床资料小结,包括患者年龄、性别、种族，临床表现是急性肾损伤还是慢性肾脏病，肾活检指征(如血尿、蛋白尿、肌酐升高或以判断预后为目的)等。 记录相关的临床症状如易疲劳、水肿、气短、咯血、皮疹、感染等；合并症或合并疾病(如糖尿病、高血压、淋巴细胞增生性疾病)，及用药史(包括过去的用药史)和疾病家族史等；血清肌酐、尿液分析、24h 尿蛋白定量、血清补体水平、蛋白电泳、血生化、自身抗体(抗核抗体、抗ds-DNA 抗体、ANCA 滴度)及肝炎血清学指标，冷球蛋白水平；考虑感染的患者还应有微生物学检查指标。,14,病理描述规范1、肾活检大体组织标本描述规范：分别描述送检光镜、免疫荧光及电镜的标本数量、大小及固定液种类。说明组织保存尤其保存不佳的情况(比如无固定液或固定液漏出导致组织太干)，组织错放/误碰固定液的情况。,15,2、肾活检光镜病变描述规范肾小球病变 肾小球数，包括球性硬化、节段硬化、缺血的肾小球数 病变为局灶或弥漫、节段或球性 增生:系膜增生、毛细血管内增生或渗出性 新月体:比例、类型(细胞性、纤维细胞性、纤维性)和大小(节段或环状) 纤维素样坏死和核碎裂 白金耳、假性微血栓(透明血栓)和纤维素性血栓 系膜区增宽、是否有系膜溶解 毛细血管袢基底膜增厚/变薄、双轨形成和其他基膜病变(如钉突) 毛细血管袢基膜断裂 包囊壁断裂肾小管间质病变：轻度(10%25%)、中度(26%50%) 或重度(50%) 间质炎症:浸润细胞的类型和定位 管型、结晶和囊肿 肾小管急性损伤 肾小管基膜异常 间质纤维化/肾小管萎缩:无、轻度、中度、重度血管 动脉炎、栓塞和血栓形成 动脉硬化和小动脉硬化:无、轻度、中度、重度,16,3、免疫荧光描述规范肾小球数：包括球性硬化肾小球数或存在其他明显病变的肾小球数染色强度：阴性、 、1 + 、2 + 、3 +阳性类型：颗粒状、半线性、污垢状和线性阳性部位：局灶或弥漫、节段或球性、系膜区或毛细血管袢基膜或两种均有间质和肾小管基膜染色，若阳性需描述肾小球节段硬化或疤痕可见C3、IgM滞留：肾小球节段毛细血管袢阳性或粗颗粒状节段阳性内部对照:肾小管基底膜白蛋白阳性、血管C3阳性、肾小管管腔内蛋白管型IgA性,17,4、电镜报告描述规范虽然多数肾小球肾炎通过光镜、免疫荧光或免疫组化即可明确诊断，但约20%的肾活检病理在缺乏电镜的情况下无法明确诊断，而且几乎都是肾小球疾病，因此自体肾活检均需取肾皮质进行电镜检查。肾小球电镜组织肾小球总数，球性硬化或其他病变的肾小球数肾小球沉积:部位、种类、数量、大小、有无特殊超微结构基底膜:结构、厚薄、双轨、缺血皱缩、断裂内皮细胞:窗孔、肿胀、管网状包涵体系膜基质:正常/增多/溶解系膜细