肾衰与透析的中枢神经系统并发症

肾衰及透析患者的中枢神经系统并发症,1,病例,梁XX，男，26岁，因“双下肢、颜面浮肿，解泡沫尿1月余，呼吸困难2天”于2016-07-12入肾内科。2016-06-12行肾脏穿刺活检术，诊断为“1.肾病综合症II型新月体型肾小球肾炎2.慢性肾功能不全3.轻度贫血4.高尿酸血症”。患者出院后自行停激素约1周，并自服“中药民间偏方”约6天，2天前开始觉呼吸不畅感，觉心悸休息后无缓解，遂来我院，急诊查肾功能肌酐CR1514mol/L，血K9.57mmol/L。,2,入院后行紧急血液透析治疗，7-12至7-13予CRRT进一步清除毒素、清除过多水分治疗，予纠正水电解质酸碱紊乱。24小时床边CRRT共超滤11200ml液体。7-14因“突发言语不能5小时”转入我科。考虑肾病综合征血液高凝状态导致脑梗塞可能，急行脑血管介入动脉溶栓治疗，术中未见血管狭窄或梗塞。,3,7-14行CRRT治疗，超滤8000mL，16小时。晚患者恢复言语。7-15再次不能言语，数小时后再次恢复言语。,4,5,诊断：透析失衡综合征7-16后患者症状无反复，7-18转回肾内科。,6,肾衰和透析患者的神经系统并发症,7,1、尿毒症性脑病,尿毒症性脑病（uremic encephalopathy）可继发于急性肾衰和慢性肾衰ICU内急性肾衰的患者尿毒症性脑病发病率占20%,8,急性与慢性尿毒症性脑病,9,发病机制,内生胍类（包括肌酐、胍、甲基胍和琥珀酸胍）被证实具有神经毒性。肾病终末期：水溶性的、非蛋白结合性的胍类在血中含量升高10-100倍，与尿素一起自由通过脑和CSF室。胍类兴奋NMDAR，抑制GABAAR。高甲状旁腺素造成灰白质钙升高，致EEG改变。体液和细胞免疫炎症对小血管屏障的破坏。假性神经递质、尿少导致的容量过负荷、电解质紊乱、低钠血症、代酸、肾性贫血等。,10,临床表现,可从轻度意识模糊到深昏迷或全身性抽搐。,11,诊断,临床表现+实验室检查+治疗后快速好转注意血肌酐水平可能会相对低（如恶病质、肝硬化等导致肌肉减少），血尿素水平受到营养状况和最近进食蛋白质的影响。鉴别诊断：除外缺血或出血影像学：非诊断必须脑萎缩、皮质或皮质下高信号（局部水肿）、PRES、双侧基底节区对称性T2/FLAIR高信号等。,12,脑电图：有助于诊断和评估严重程度及病程。轻度肾损患者，EEG轻度不对称急性肾衰患者，48小时内出现异常频率变化慢波与低电压常见额叶可见阵发性和波或三相波脑电图改变与脑病程度平行慢性透析治疗过程中EEG可变为正常腰穿CSF检查用于鉴别诊断,13,治疗,肾脏替代治疗大部分尿毒症脑病的症状可在肾脏替代治疗后内天内缓解EEG和急性影像学改变也可通过透析逆转。透析可改善但不一定能完全消除急性或慢性肾衰患者的CNS症状。清除毒素、治疗高血压和水潴留、改善代谢性酸中毒EPO等红细胞刺激剂，目标10-12g/dL。,14,透析指征,15,2、透析失衡综合征,1962年首先报道，严重尿毒症患者在透析期间或透析后立即出现的中枢神经系统症状。考虑与渗透压梯度造成的脑水肿有关，命名为透析失衡综合征（dialysis disequilibrium syndrome, DDS）。,16,发病机制,尿素能自由通透细胞膜，在血浆和脑组织间保持平衡。血透清除尿素，降低了血浆渗透压，形成了血浆与脑组织之间的渗透压梯度，脑组织中有大量水分进入形成水肿。pH值的改变也起到了一定作用。,17,临床表现,常发生于首次透析治疗期间或治疗后立即出现。危险因素：尿素175mg/dL（相当于尿素氮20.82mmol/L），高龄，小儿，原有中枢神经系统疾病等。腹透患者少见。轻症：头痛、不宁腿、肌肉痛性痉挛。重症：血压升高、意识模糊、抽搐或昏迷。,18,透析患者抽搐的可能病因,19,治疗,轻症常为自限性。重症伴抽搐的患者可用5ml 10-20% NaCl推注。缓慢、逐步地纠正尿素水平是预防的关键。可用小透析器并流模式控制流速150-200mL/min严重水潴留患者，改透析为简单超滤高风险患者，选用腹透,20,3、Wernicke脑病,三主征：共济失调、意识模糊和双侧眼动障碍，往往不同时出现。MRI：中脑导水管、丘脑高信号。血硫胺素（Vit B1）水平下降。治疗：硫胺素 500mg iv tid X 2天，qd X 5天；硫胺素 100mg po qd 维持。,21,4、出血与缺血,硬膜下血肿血透患者硬膜下血肿发生率高于常人20倍。与尿毒症性血小板功能障碍和使用抗凝剂有关。多为自发性血肿。需要早期发现、早期治疗，但即使及时治疗，30天死亡率也可达到40%。,22,颅内出血除了以上的因素外，顽固性高血压也是一个重要因素。出血后的患者，进行血透和腹透结局没有差异。轻度GFR下降患者缺血性卒中重度GFR下降患者出血性卒中,23,中风缺血性卒中和TIA与肾功能下降的OR值为1.54。腔梗发生率与肾功能下降正相关。可能因素：贫血、氧化应激、高钙血症、高磷血症、继发甲旁亢、炎症、内皮功能异常、凝血异常和其它合并症。,24,5、慢性透析患者的认知功能障碍,慢性肾损是认知障碍和痴呆的独立危险因素，如详细诊断，70%的患者有认知障碍。透析患者的认知障碍主要由血管因素引起。MRI发现白质高信号、微出血和微梗塞。MRS研究发现慢性肾损患者在透析期间认知障碍和代谢紊乱更明显。痴呆：透析患者vs同龄对照，37% vs 12%。是死亡率的强预测指标。,25,6、透析脑病综合征,1972年首次报道，病因考虑为铝中毒。正常人摄入的铝很少被吸收，并通过肾脏排泌。慢性肾病患者铝的排泌减少或消失，导致铝在体内蓄积。如透析液中含有铝，也可直接进入造成蓄积。体内90%铝与血浆蛋白结合，透析难以清除。铝作为磷结合剂治疗高磷血症。在肾衰终末前期，用含枸橼酸的药物会增加铝吸收，也可导致 铝中毒。,26,急性透析性脑病,常为透析液的铝污染，血铝浓度常为150-1000ug/L，可有多名患者在同一透析中心同时发病。同时服用铝剂和枸橼酸钠也可出现。去铁胺治疗（20-40mg/kg）也可导致快速、大量的铝负荷。表现为易激惹、谵妄、肌痉挛和运动性癫痫，继而昏迷甚至死亡，此时血铝浓度可达400-1000ug/L。,27,慢性透析性脑病,隐匿性起病，常出现透析12-24个月后。初始症状：间歇性的语言改变、运动性失用和疲劳。可能有肌阵挛和偶尔的癫痫大发作。进展期：语言障碍和构音障碍。终末期：痴呆、共济失调、失语、肌阵挛。症状波动性大，透析后迅速加重。可伴有骨痛和肌肉痛。,28,血铝明显升高，通常在150-350ug/L之间。低剂量去铁胺试验：注射5mg/kg的去铁胺，血浆铝水平2天内明显升高。EEG显示慢波改变。不治疗大部分患者在起病6-12个月内死亡。,29,治疗去除病因（含铝或枸橼酸的药物）强化的肾替代治疗肾移植在高流量透析的最后一个小时静脉注射低剂量的鳌合剂去铁胺（5mg/kg），每周一次用数月。血铝含量200mg/L或高剂量的去铁胺都可能加重病情。,30,7、药物中毒,大约半数的药物都通过肾脏代谢或排泌。肾衰患者的经肾清除的药物都应该根据肾功能进行调整，延长的半衰期会导致药物蓄积和副作用的出现。常用的抗生素，包括青霉素类、头孢类、氟喹诺酮类、碳青霉烯类等，都需要根据GFR进行调整。,31,胃复安：抽搐锂剂：代谢性脑病，与ACEI类、NSAIDs和噻嗪类药物合用时更易出现。阿昔洛韦：未调整用药时可导致昏迷；腹透患者因为药物难以被清除更易发生，应将腹透改为血透。,32,8、可逆性后部白质脑病（RPLS）,肾衰合并的高血压是常见病因，如使用环孢素A或他克莫司等钙磷酸酶抑制剂更易出现。常表现癫痫、意识障碍等。MRI表现为以后部脑白质为主的可逆性水肿，也可累及前部脑叶。治疗：控制血压+对症治疗。,33,9、其它,渗透性脱髓鞘脑病包括脑桥中央髓鞘溶解和桥外髓鞘溶解缓慢纠正低钠血症是预防的关键颅压升高常见于间断透析患者。