血液疾病真菌感染肺部表现体会

血 液 疾 病真菌感染肺部表现体会,大连市中心医院血液内科练诗梅,1,血液科是侵袭性真菌感染的高发科室,Cornet M et al. J Hosp Infect. 2002 Aug;51(4):288-96.,2,真菌感染致血液肿瘤患者的死亡高居榜首,Donhuijsen K et al. Dtsch Arztebl Int. 2008 Jul;105(28-29):501-600.,3,常见的真菌感染主要是:念珠菌属曲霉属隐球菌属接合菌（主要指毛霉）肺孢子菌等,4,血液疾病患者侵袭性真菌感染发生率呈上升趋势,1. Chamilos G et al. Haematologica. 2006 Jul;91(7):986-9.,2. Donhuijsen K et al. Dtsch Arztebl Int. 2008 Jul;105(28-29):501-6.,5,肺部是IA的主要感染部位,Patterson TF, Kirkpatrick WR, White M.et al. Invasive aspergillosis. Disease spectrum, treatment practices, and outcomes. I3 Aspergillus Study Group. Medicine (Baltimore). 2000 Jul;79(4):250-60,一项曲霉菌的联合调查数据显示：肺部是曲霉感染的主要部位，单纯肺部IA感染占全部IA感染部位的56%,6,真菌感染诊治的困境,临床症状不典型影像学表现特异性差常不能进行活检部分机构没有条件做血清学试验，实验室假阳性率高,7,恶性血液病患者IFI漏诊率高达75%,美国一项研究回顾性分析了一家三级癌症治疗中心1989年至2003年15年间1017例恶性血液病患者的死后尸检情况，结果显示：共计发现314例侵袭性真菌感染病例，患病率达31%，其中75%的病例在生前被漏诊,Georgios Chamilos, Mario Luna, Russell E. Lewis, et al., Invasive fungal infections in patients with hematologic malignancies in a tertiary care cancer center: an autopsy study over a 15-year period (1989-2003). Haematologica. 2006 Jul;91(7):986-9,8,早期诊断、早期治疗降低恶性血液病IFI患者死亡率的关键之一,9,IFI的分层诊断标准,血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则（第三次修订）Revised Definitions of Invasive Fungal Disease from EORTC/MSG(2008),10,IFI早期诊断： 结合宿主因素、临床标准和微生物学标准,2010年最新修订的“血液病恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则”继续保留确诊、临床诊断及拟诊的分层诊断体系，宿主因素、临床标准和微生物学标准是临床诊断及拟诊的关键,中国侵袭性真菌感染工作组“血液病恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则(第三次修订)” 中华内科杂志2010年5月第49卷第5期451-454,11,临 床 特 征,主要特征：侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影像学特征为：早期出现胸膜下密度增高的结节实变影，数天后病灶周围可出现晕轮征，约1015d后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征；肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征为：两肺出现毛玻璃样肺间质浸润，伴有低氧血症。次要特征： 持续发热96 h，经积极的抗菌治疗无效。(2)肺部感染的症状和体征；(3)影像学出现除主要临床特征之外的、新的非特异性肺部浸润影；,12,Halo signD 0-5,Air-crescent signD 10 -20,Air-space consolidationD 5-10,DEVELOPMENT OF PULMONARY CAT-IMAGE,Neutropenia,Caillot et al. J Clin Oncol 2001; 19:253-9,13,血液科侵袭性真菌感染治疗新策略,Georg Maschmeyer. Presented at TIMM-4,18 21. October 2009, Athens, Greece.,14,病 例 1,张美连,女性,54岁。诊断：AML-M3型初诊。亚砷酸及维A酸治疗中。肺内感染，I型呼衰(美罗培南抗炎治疗无效)。胸部CT：双肺弥漫性斑片状密度增高影，双肺野毛玻 璃样改变。8月10日开始伏立康唑静点治疗共计8日,8月18日后改给予伏立康唑口服治疗共计23日。,15,16,病 例 2,韩桂芝，女性，61岁 诊断：AML(M2)2个月，化疗后CR。 化疗后骨髓抑制期，wbc 0.5x109/L，肺部感染，帕拉西林他唑巴坦、美罗培南抗炎无效。 肺CT：双肺下叶胸膜下均可见小斑片状高密度影,17,2011.4.7与2011.4.25,2011.5.4与2011.5.25,第3个疗程，骨髓抑制期，疑真菌感染，抗真菌治疗后好转。但疗程短，共3周。,18,第4疗程骨髓抑制期肺部感染，强力抗炎治疗1周,入院时、骨髓抑制期,左侧胸腔积液，左肺见大片状略高密度影，密度不均,19,2011.8.2、8.19、8.29,抗真菌治疗，同时抗炎治疗,20,病例 3,王淑兰，女，82岁；诊断：AML(M5)wbc:0.6-1.0x109/L，NC:0.2-0.5x 109/L，持续15天。CT：双肺多发斑片影。细菌学：痰培养-白色酵母样真菌； G试验17pg/ml。美罗培南+抗真菌治疗。10天后肺部CT斑片影缩小、实变。,21,病例 4,耿峰，男，62岁；诊断：AML(M0)。NC：0.4109/L ，持续15天。CT：双肺斑片影。细菌学：咽拭子-白色念珠菌。痰、血培养阴性。G试验36pg/ml。哌拉西林他唑巴坦+抗真菌治疗10天,22,病 例 5,邵晓光，男，23岁。诊断：ALL(B细胞)。骨髓抑制期，出现1型呼衰。血常规：wbc0.5x109/L。肺部CT(双肺广泛间质性改变):双肺野透过度明显减低；双肺内多发、散在条片状高密度影，边缘模糊；双肺多发结节状密度增高影，边缘清楚；双侧胸腔积液。诊断：肺部真菌感染？抗真菌药物治疗治愈出院。,23,24,25,治疗2周,26,。,27,患者，男，66岁。诊断：MDS。病史：因肺炎，外院应用多种高档抗生素。血常规：WBC 1.4x109/L N59%，痰培养酵母样真菌+CT：双肺多发斑片影，右下肺为重。 给予舒普深（头孢吡肟、等）、氟康唑等治疗一周，病情加重，予广谱抗真菌治疗后，病情逐渐好转。,病 例 6,28,入院时肺CT：双肺多发斑片影，右下肺为重,29,舒普深（头孢吡肟等）、氟康唑治疗后10天：双肺斑片影面积明显扩大，密度增高，渗出增多,30,抗真菌治疗7天双肺斑片影未明显吸收，但急性渗出减少，双胸腔中等量积液。,31,入院抗炎10天 抗真菌治疗2周,32,刘俊石，男，63岁。既往右肾癌右肾切除术后5年。诊断：ALL(B细胞)。入院时即有肺部感染，强力抗炎治疗。化疗后骨髓抑制期：NC 0.3x109/L，出现高热。肺部CT：多发病变及空洞。气管镜病理及刷检培养：曲霉菌生长。诊断：侵袭性肺部曲霉菌感染。广谱抗真菌药物治疗，因突发咯血、窒息死亡。,病 例 7,33,11.7 双肺多发磨玻璃样影。高热,咳嗽,无气短,右肺湿罗音。NC 0.4*109/L。,34,11.15 双肺多发病变较11.7进展。wbc 5x109/L，NC 81%。 PO2 79mmHg。头孢哌酮舒巴坦+伏立康唑静点。,35,11.21，左肺病变有所好转,右肺病变增多,空洞形成。骨髓涂片:白血病CR。PO2 72mmHg,36,11.29与11.21比较右肺空洞形态变化。气管镜:左肺上叶支气管处大量脓性坏死组织。刷检细菌培养:鲍曼不动+，真菌培养阴性；病理活检:炎性渗出及坏死组织，内见菌丝及孢子。,37,12.12，左肺空洞加重，曲菌球，右肺空洞缩小、病灶实变。气管镜刷检真菌培养:黄曲霉菌落生长。继续伏立康唑静点；抗菌药物降为半合成青霉素类。,38,徐晞，男性，81岁；诊断：“冷凝集素综合征”20年，“CLL”2年。 长期间断口服“甲泼尼龙片”。应用美罗 华和化疗史。既往史：2型糖尿病、高血压、冠心病病史。化验：PO2 68mmHg36.2pg/ml肺部CT：双肺多发结节样及片状密度增高影，可 见不规则空洞形成，双肺纹理增多、紊乱， 双侧胸膜不规则增厚，心脏增大。治疗：伏立康唑静滴2周，口服维持20周。,病 例 8,39,入院时胸部CT,40,C T 演 变,41,CT演变：,42,CT演变:,治疗20周,治疗11周,43,CT演变:,44,诊 治 体 会, 原发病诊断明确。 存在真菌感染的危险因素。 临床表现：胸闷、气短、呼吸困难等症状重，咳嗽、 咳痰不严重，痰液粘稠。肺部阳性体征相对较少。 血气分析：常见明显低氧血症。 肺部CT：感染病灶变化快，形态多样，多为多发。 拟诊患者病情严重者应及早进行经验性抗真菌治疗 基础疾病的治疗应同时进行。,4