缺血性肾病早期诊治进展

缺血性肾病早期诊治进展,安庆市立医院肾内科血液净化中心韩 久 怀,1,概 述,缺血性肾病（ischemic renal disease, IRD）由美国学者Jacobson1988年首先提出，随着人口老龄化进程以及糖尿病、高血压和动脉粥样硬化患者增多，该病发生率明显增加，并成为中老年慢性肾功能衰竭的重要原因之一，虽然高血压和肾功能损害是IRD的主要临床表现，但临床上无任何诊断该病的明显特征，因而容易忽略和漏诊，鉴于本病逐年发病率高，病情进展快，死亡率高，有效治疗IRD关键在于早期发现，早期诊断。,2,定 义 病 因 流行病学 病 理 诊 断,3,定 义,IRD （ischemic renal disease, IRD）指因肾动脉狭窄或阻塞（60%）,严重影响肾脏血流动力学，导致肾小球滤过率下降，肾功能不全为主要表现的慢性肾脏疾病。,4,定 义 病 因 流行病学 病 理 诊 断,5,病 因,肾动脉狭窄(renal artery stenosis,RAS） 动脉粥样硬化（6570%） 纤维肌发育不良 多发性大动脉炎 动脉栓塞性肾脏病 肾脏血管炎、微血管病变 糖尿病肾病 高血压 高血脂、胆固醇血栓 移植后肾动脉狭窄,肾动脉主干及其分支狭窄及肾小球之前的大、中、小动脉病变,肾脏供血不足,IRD,6,危险因素,老年 高血压 冠心病 充血性心衰 周围血管病变,7,定 义 病 因 流行病学 病 理 诊 断,8,流行病学,美国有关报道（1991-1997年）IRD发病率年均上升速度为12.4%，超过糖尿病的8.3%，是增长最快的终末期肾病（ESRD）的病因性疾病，占老年ESRD患者的15%20%。IRD死亡率高，平均生存期仅27个月，5年生存率为18%，10年生存率为5%，远低于其他原因所致ESRD。在美国由IRD导致ESRD而需透析治疗的病人约占总ESRD透析病人的25%。50岁的人群发病率高，随年龄增长而呈上升趋势，肾动 脉粥样硬化是引起肾动脉狭窄的最常见病因，占65%70%，单纯局限于肾动脉的占15%20%，肾动脉硬化是弥漫性动脉粥样硬化的全身表现之一（约80%85%），同时累及的血管有腹主动脉、冠状动脉、脑动脉或四肢动脉等。,9,定 义 病 因 流行病学 病 理 诊 断,10,病 理,来自动物实验、临床肾活检、尸检的资料。主要表现在肾小管，也涉及肾血管和肾小球。5194例尸检资料中，尸检证实肾动脉狭窄存在，而生前无诊治记录者高达93% 。肾小管：肾小管上皮细胞剥脱，凋亡或性灶坏死，小管萎缩，小管 基底膜多层化伴肾间质炎细胞浸润和纤维化。肾血管：肾内小动脉中层增厚及玻璃样变，弓形动脉纤维弹性组织 变性以及胆固醇结晶栓塞。肾小球：毛细血管袢缺血皱缩、闭锁、小球硬化。 长期慢性缺血可逐渐导致“肾单位纤维化”，或斑片状肾皮质疤痕形成，最终导致整个肾脏萎缩。,11,定 义 病 因 流行病学 病 理 诊 断,12,诊 断,目前尚无统一诊断标准，临床主要根据肾动脉狭窄和慢性肾功能不全同时存在而诊断，根据临床线索和影像学检查（分有创、无创两类）,13,IRD 临 床 表 现（一）,常为50岁以上个体常伴多部位动脉粥样硬化病表现伴或不伴高血压 -高血压于近期出现或者恶化 -常为高肾素性难治性高血压 -对ACEI或ARB敏感，用药后血压骤降/出现急 性肾衰竭,14,IRD 临 床 表 现（二）,尿常规变化轻微肾功能进行性减退 肾小管功能损伤在先肾脏渐进缩小，两肾常不对称 有或无腹部血管杂音反复发生急性肺水肿,15,IRD 临 床 表 现（三）,冠心病病人在行冠状动脉造影时同时做肾动脉造影，发现约20%病人有肾动脉粥样硬化性狭窄（程度50%）具有外周血管动脉粥样硬化的病人做肾动脉造影，发现约30%50%病人有不同程度的肾动脉粥样硬化性狭窄,16,影 像 学 检 查,不同的影像学检查方法各有其优点和局限性，根据临床线索对IRD疑似病人应积极选择有关影像学检查。,17,影 像 学 检 查,1.彩色多普勒超声：是IRD筛查的首选方法，敏感性约95%，特异性约90%，作为一种非创伤性检查，价格低廉，可反复检查，直接定位检查肾动脉直径、粥样硬化斑块存在及大小、肾脏体积、血流动力学变化。间接推断狭窄、阻塞程度。缺点：无统一诊断标准； 对肾动脉分支狭窄诊断较困难； 诊断的准确性受检查者经验水平影响较大； 受患者肥胖、憋气时间不足、肠道气体和组织影像干扰，检测肾动脉局部血液流动学指标失效率可达8%-25%。 只能做为初筛检查,18,影 像 学 检 查,2.卡托普利肾图：为目前筛选肾动脉狭窄的常用方法之一，其诊断RAS敏感性达90%，特异性为83%。方法：用核素标记物99mTc-二乙三胺五醋酸（99mTc-DTPA）、123I-邻碘马尿酸钠（ 123I-DIH）或99mTc-巯基乙酰三甘氨酸（99mTc MAG3）进行普通肾图检查，数天后口服卡托普利25-50mg，同时饮水500-1000ml（约10ml/kg体重），1小时后重复肾图检查。缺血肾脏的GFR依赖于血管紧张素对出球小动脉的收缩作用，如果存在肾动脉狭窄，当使用ACEI后使肾脏血管紧张素水平下降，出球小动脉扩张明显，则GFR和肾血流量显著下降，有助于判断单侧或双侧肾动脉病变。缺点：不能确定肾动脉病变位置和判断其严重程度；患者严重肾功能不全（GFR3mg/dl时禁用此检查。,20,碘对比剂肾病的诊断,通常认为造影后2d内Scr迅速升高，比造影前升高44.2umol/L(0.5mg/dl)或升高25%，即可诊断Scr通常于造影后12d后升高，35d达到峰值，710d后恢复到原来水平,21,碘对比剂肾病的防治,病人选择：Scr2.53.0mg/dl禁用，老年人（70岁）、糖尿病病人慎用水化处理：造影前后6h输液（0.9%氯化钠溶液或者130mEq/L的碳酸氢钠溶液）撤除相关药物：非甾体消炎药等造影剂选择：非离子化等（低）渗造影剂造影剂剂量：发病与造影剂剂量相关预防性血液过滤：适用于高危且不能水化处理者,22,影 像 学 检 查,4.磁共振血管成像（MRA）：对诊断RAS的敏感性为94%-100%，特异性为93%-99%，对肾动脉起始部和主干狭窄诊断敏感性可达100% 。更适用于动脉粥样硬化性RAS诊断。优点：静脉注射钆-二乙烯三胺五乙酸（Gd-DTPA）,不用碘造影剂，无创。缺点：对肾动脉分支血管狭窄诊断敏感性差，为25%；非功能性检查；价格昂贵；体内存有金属异物的患者不宜实验该项检查（如置放心脏起搏器、颅内存有金属夹、眼内异物等）；不适用于对纤维肌性发育不良患者诊断。,23,钆对比剂肾毒性,早期（上世纪90年代）临床观察认为对轻-中度肾病病人安全，故被广泛使用。近期（20032008年）研究报道，钆对比剂过敏发生率为1.5%2.5%，碘对比剂肾毒性发生率为6.5%45%，尤其是肾功能不全和钆对比剂剂量较大时。,24,钆对比剂肾毒性,近年发现，GFR30ml/min时，钆对比剂体内潴留，释放出毒性钆离子，导致肾源性系统性纤维化（NSF）的发生 ，发生率约3%5%。轻者呈皮肤病变（肿胀、硬结、失去柔韧性、活动受限、致残），重者肌肉、内脏受累（肝、肺、心等），并可致死。,25,钆对比剂使用推荐意见,中、重度肾疾病患者接受钆制剂的MR增强检查和MR血管成像检查可能会出现致残或致死的NSF。发现疑诊为NSF的患者应与医师取得联系。NSF患者需要进行影像检查时，应尽可能地选择非钆增强的MRI或MR血管成像技术；如果患者接受了钆对比剂，应考虑立即进行透析治疗。医务人员和患者通过电话或网站向FDA报告NSF的可能原因。,26,钆对比剂毒性防治,对于需要进行透析治疗的慢性肾病患者以及肾小球滤过率50%的肾动脉出现狭窄非侵入性血管照影显示肾动脉狭窄处血流动力学进展性异常非侵入性血管照影技术达不到要求，或结果含糊怀疑为动脉纤维肌性发育不良导致的肾动脉狭窄虽然药物控制血压，但仍见肾脏缩小或肾功能进行性下降，尤其是在应用ACEI或ARB控制血压时,29,IRD 的 鉴 别 诊 断,高血压肾硬化肾血管性高血压糖尿病肾病尿酸性肾病药物诱导的间质性肾炎自身免疫性疾病,30,诊 断 IRD 常 用 方 法,31,诊 断 方 法 选 择,32,IRD 的 保 守 治 疗,药物治疗：ACEI、ARB、CCB、受体阻断剂、利尿剂、血管扩张剂、降脂药物、抗血小板聚集药物等。减少危险因素：戒烟、减肥、降脂、降糖等。,33,IRD 治 疗 措 施,介入治疗：主要有球囊扩张+支架置入，成功率94%，并发症发生率9%，高血压改善71%（普遍减少接近25/10mmHg)，高血压治愈10%。外科手术：对于肾动脉内膜增生引起的纺锤形狭窄、多个分支狭窄、动脉瘤远端的狭窄宜选外科手术，包括肾血管旁路移植术、肾动脉内膜剥脱术、肾动脉狭窄段切除术、肾动脉再移植术、离体肾动脉成形术、自体肾移植术及肾切除术等。手术指征有：肾动脉完全闭塞、合并肾动脉或主动脉瘤、肾脏体积进行性缩小。,34,IRD 治 疗 措 施,药物治疗：主要是ACEI或ARB阻断RASS系统，可以明显减缓病理过程，特别是健侧肾脏，但在有双侧ARAS或者孤立重度ARAS患者应慎用，因可引起急性肾功能衰竭。,35,预 后,IRD总体预后较差，Bates等对748例支架置入的肾动脉狭窄患者回顾分析发现，第1,5,10年总生存率分别为91.2%，66.6%和40.9%；基线氮质血症水平是死亡率最强的独立预测因素，70%的Scr220umol/l患者在随访第5年内死亡。Bates MC,Cam