脓毒血症

修水县第一人民医院ICU 戴会敏,综合治疗脓毒血症高龄患者1例,1,主诉,患者老年女性，73岁，因发热、肢体乏力5天于2016年12月21日入住神经内科。既往糖尿病病史多年。,2,入院查体,脉搏79次/分，呼吸26次/分，氧饱和度98%，血压120/58mmHg，体温38.1，神志清醒，烦躁不安，双肺呼吸音粗糙，腹软，无压痛及反跳痛，肢体活动正常。,3,实验室检查：,WBC20.95109/LRBC2.65 1012/LHB91.8g/ LPLT131 109/L中性粒细胞百分比88.4%中性粒细胞计数18.4109/LCRP 200mg/ L,4,头胸部CT检查,1、双侧基底节区腔隙性梗塞；双侧脑室旁缺血灶；2、双下肺感染并双侧少量胸腔积液。,5,入院诊断,肺部感染 腔隙性梗塞 2型糖尿病,6,住院第5天病情急剧恶化,体温升高至39.2,呼吸次数增快至36次/分,心率增快至121次/分,测血压85/46mmHg,血氧饱和度下降至87%,出现腹部疼痛,7,病情变化,查体：烦躁，呼吸频率增快，双肺底少量湿啰音，心率121次/分，律齐，腹软，膨隆，有压痛，无反跳痛，双下肢无浮肿。家属代诉12小时尿量200ml。,8,实验室检查,WBC1.84109/LPLT 53109/L中性粒细胞百分比41.3%中性粒计数0.76109/L尿素氮12.3mmol/ L肌酐258umol/LBNP 1038pg/ml,9,腹部CT检查,左肾结石，左侧输尿管上段结石并肾积水，左肾周条索影肾周感染可能，双侧胸腔少量积液。,10,血气分析,pH7.25PO2 56mmHgPCO2 33mmHgHCO3-14.5mmol/l乳酸6.8mmol/L降钙素原57.96ng/ml,11,修正诊断,1.急性泌尿系感染 2.脓毒血症3.感染性休克4.多器官功能障碍综合症5.左肾、输尿管结石并肾积水 6.2型糖尿病,12,病情评估,APECHE评分31分。SOFA评分14分。,13,SOFA评分表,14,广谱抗生素泰能0.5g，q4h,最初4-6h补充晶体液（至少30ml/kg）共补充2000ml，白蛋白+血浆提高胶体渗透压,抗感染,液体复苏,清除炎症介质,保护胃黏膜,泌尿外科急诊左输尿管镜检+DJ引流术,解除梗阻,器官功能支持,乌司他丁20万单位 q6h,对症处理,器官功能支持,综合治疗,15,左输尿管镜检+DJ引流术,术中可见：,16,抗生素使用方案,入科（2016.12.23）亚胺培南西司他定0.5gq4h入科第三天（2016.12.26）：尿培养大肠埃希菌，停泰能改头孢哌酮舒巴坦钠（舒普深）q8h,17,液体复苏,入科6小时：低灌注，目标导向治疗（EGDT）CVP MAP 尿量 ScvO2。入科48-72小时：再灌注，限制性液体复苏。入科72小时后：水肿，导向性液体清除。,18,器官功能支持,呼吸机辅助呼吸：肺保护性机械通气 凝血功能监测：CRRT胃肠道保护：肠内营养控制血糖：,19,病情变化,20,病情变化,21,治疗效果,7小时内乳酸由6.8下降至4，24小时下降至4以下.,22,治疗效果,23,24,病情好转,入ICU 4天后患者氧分压明显提高，无发热，水肿开始消退，感染指标明显降低；6天后脱离呼吸机拔除气管插管，停用升压药。在我科治疗第9天后患者器官功能恢复，出科APECHE评分15分，转入泌尿外科继续治疗。,25,病例分析-泌尿系感染特点,大肠杆菌多见，变形杆菌、肠球菌逐年升高,糖尿病、长期卧床，肾功能不全前列腺疾病,自身免疫功能下降尿路粘膜萎缩，抗菌活性降低,尿路刺激症状不典型无症状或非特异性症状增多,致病菌特