慢性肾脏病

慢 性 肾 脏 病,1,慢性肾脏病已经成为全球性公共健康问题，其患病率和病死率高。目前大多数慢性肾病难以根治，期待灵丹妙药，想把慢性肾病彻底根治，是不切实际的，治疗的目标应该定位在控制并发症和延缓疾病进展，避免进入尿毒症期,2,2006年国际肾脏病学会（International Society of Nephrology, ISN）和国际肾脏基金联合会（International Federation of Kidney Foundation, IFKF）联合倡议，将每年3月份的第2个星期四定为“世界肾脏日”，目的是唤起全球各界人士对CKD的高度关注。,3,4,5,6,慢性肾脏病Chronic kidney disease (CKD)的定义,1，肾损害（病理，血，尿，影像学异常）3个月。 2，GFR60ml/min/1.73m2 ，持续时间 3个月。 具有以上两条的任何一条者，就可以诊断为慢性肾脏病。从这个定义看，除了急性肾炎和急性尿路感染，绝大多数的肾病都可以归属慢性肾脏病的范围。,7,8,9,单位时间内两肾生成滤液的量称为肾小球滤过率,1、Cockcroft-Gault公式：Ccr=(140-年龄)体重(kg)/72Scr(mg/dl) 或Ccr=(140-年龄)体重(kg)/0.818Scr(umol/L) 内生肌酐清楚率计算过程中应注意肌酐的单位 女性按计算结果0.852、简化MDRD公式：GFR(ml/min1.73m2)=186(Scr)-1.154(年龄)-0.203(0.742女性)注：Ccr为内生肌酐清除率；GFR为肾小球滤过率；Scr为血清肌酐（mg/dl）；年龄以岁为单位；体重以kg为单位。,10,血清胱抑素C(Cystatin C，Cys C),血清胱抑素C(Cystatin C，Cys C)则基本满足理想内源性GFR标志物要求，因而被作为评价肾小球滤过率（GFR）新的敏感指标。,11,病理,肾小球硬化、肾小管间质纤维化和肾血管硬化是慢性肾脏病进展的病理基础。肾小球硬化 慢性肾脏病时残余肾单位肾小球的高滤过、高灌注状态是导致肾小球硬化和肾单位进一步丧失的重要原因之一。低密度脂蛋白也能诱导肾小球系膜细胞凋亡增加，使肾组织损伤加重。肾小管-间质纤维化 慢性肾脏疾病时残余肾单位处于高代谢状态，氧耗量增加，氧自由基增多，同时存在蛋白尿等因素造成肾小管细胞损伤。同时炎症细胞浸润、肾间质成纤维细胞活化，使得细胞外基质在肾脏间质过多的堆积。血管硬化 肾脏纤维化的过程一般也伴随着肾血管的硬化，肾血管硬化造成的缺血、缺氧也是肾脏纤维化形成的重要影响因子。,12,13,14,在我国，引起慢性肾脏病的病因中原发性肾小球肾炎（50%）仍占第一位，其次是糖尿病肾病（13.5%）、高血压肾病（8.9%）和多囊肾（2.7%）。 原发性肾小球肾炎，在我国仍是引起慢性肾脏病的主要原因。继发性肾小球肾炎，如：狼疮肾肾炎，过敏性紫癜性肾炎等如不及时治疗也有可能发展为CKD。 糖尿病肾病 是糖尿病全身微血管并发症之一，常见于病史超过10年的糖尿病患者，是1型糖尿病的主要死亡原因。 高血压肾小动脉硬化 研究显示，在高血压患者中，血肌酐水平与平均血压有显著相关性。 肾小管间质疾病 包括慢性间质性肾炎，慢性肾盂肾炎，梗阻性肾病，药物性肾损害等首先侵犯肾小管和肾间质，引起肾小管萎缩和肾间质纤维化。 肾血管疾病 包括肾动脉狭窄、肾动脉栓塞、深静脉血栓形成等。血管病变通过减少肾脏灌注或阻塞静脉回流引起肾脏损害。 遗传性肾病 包括多囊肾，薄基底膜肾病、先天性肾病综合症等。,15,16,17,影响CKD进展的因素,不可控因素 主要有年龄、性别、种族、基因和原发性疾病及其病理类型年龄 老年患者由于肾脏储备功能下降及其内在性自发的纤维化改变性别 男性ESRD的患病率较女性高，男性患者GFR下降亦较快种族 不同种族CKD进展的速度也不同基因 糖尿病肾病具有家族聚集性原发性疾病及其病理类型 糖尿病肾病患者GFR下降速度最快，几乎每年平均下降10ml/min。肾脏的病理类型是影响CKD进展的最重要因素，膜增生性肾小球肾炎进展快，微小病变性肾病一般预后较好。,18,影响CKD进展的因素,可控因素 包括蛋白尿 高血压 高血糖 低蛋白血症 吸烟 贫血及高脂血症等。蛋白尿 蛋白尿是糖尿病、进展性肾脏病和心血管疾病的一种独立危险因素。蛋白尿的严重程度和持续时间是提示肾脏疾病预后的最重要临床指标。高血压 血压升高肾功能下降加快。舒张压超过90mmHg的患者，其肾脏病进展速度是血压正常者的2倍。高血压还能增加CKD患者动脉粥样硬化的发生率和死亡率。高血糖 高血糖是糖尿病肾病发生和进展的重要危险因素之一。吸烟 能直接损伤血管内皮细胞，促使血栓形成，并促进血管收缩，造成血压升高，影响肾脏血流动力学。高脂血症 其他因素 醛固酮能在完全阻断肾素血管紧张素醛固酮系统的情况下促进肾脏基质增生，加速肾小球硬化和间质纤维化。另外贫血可影响肾血流量，导致肾脏缺氧，促进肾间质纤维化。,19,20,21,肾脏没有像心脏般跳动的状态，也不像胃会因吃得过饱而有胀痛的感觉；它任劳任怨，默默地扮演着体内“清道夫”的角色，过滤并清除代谢产物。成人每昼夜生成的原尿量可达180L，但每日排出的终尿量仅12L，可见原尿经过肾小管和集合管时，约有99%的水分被重吸收回血液.正因为如此，它所受的伤害也是无声的；等到出现症状时再就诊，肾功能可能已丧失大半，影响的范围不仅只是泌尿系统，也会传至循环系统，对身体健康的危害非常大。临床经验表明，慢性肾脏病早期可以出现以下信号：,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调,代谢性酸中毒 在肾小管受损明显的慢性肾脏病如慢性间质性肾炎、慢性肾盂肾炎等，部分患者于早中期就可发生阴离子间隙正常的高血氯性代谢性酸中毒，常伴有低钾血症。在酸中毒时可出现厌食、乏力、恶心呕吐、深大呼吸等。这些症状可能是由于严重酸中毒时体内多种酶的活性受到抑制所致。长期持续酸中毒会引起负氮平衡，蛋白质分解增加、心血管功能障碍等。水钠代谢紊乱 大多表现为水钠潴留，ESRD患者肾脏对钠负荷过多或容量过多的适应能力下降，不能排除体内多余的钠和水分，导致水钠潴留。表现为皮下水肿和体腔积液，可引起血压升高，左心功能不全和脑水肿。容量负荷过多时ESRD患者血压升高的最主要原因。ESRD患者的低钠血症以水负荷过多引起的稀释性低钠为多见。,38,水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调,钾代谢紊乱 ESRD患者高钾血症和低钾血症均可出现，以高钾多见，尤其是合并钾摄入过多，酸中毒，消化道出血，感染和创伤等情况时更易出现高钾血症。肾脏排钾能力降低时，粪便排钾增多。一般当肾小球滤过率GFR小于10ml/min时或尿量少于600ml时才会出现高钾血症。低钾血症一般在钾摄入不足，胃肠道丢钾过多（胃肠引流，反复呕吐等）、利用排钾利尿药等情况时发生。钙磷代谢紊乱 ESRD患者由于肾脏1-a羟化酶的产生减少，钙摄入不足而导致1-25（OH）2维生素D3的缺乏，引起血钙水平降低。由于肾功能下降，磷排除减少而导致血磷升高，血磷水平升高则会与钙结合为磷酸钙沉积于软组织，进一步加重低血钙。高磷血症，低钙血症和维生素D3的缺乏会刺激甲状旁腺激素升高，引起继发性甲状旁腺功能亢进和肾性骨营养不良。,39,40,41,42,蛋白质、糖类、脂肪和维生素代谢紊乱,ESRD患者蛋白质代谢紊乱一般表现为蛋白质代谢产物蓄积、低白蛋白血症、必需氨基酸水平下降等，主要是由于蛋白质分解代谢增强而合成减少，负氮平衡和肾脏排泄能力下降所致，可导致免疫功能和体力活动下降。 糖代谢异常主要包括糖耐量减低和低血糖，表现为空腹或餐后血糖水平升高，一般不出现明显临床症状。 高脂血症也较多见。 其中维生素A水平增高、维生素B6和叶酸水平缺乏。,43,心血管系统表现,高血压和左心室肥厚 在ESRD患者中容量负荷过度是引起高血压的主要原因。长期高血压、容量负荷过重和某些体液因子可引起左心室肥厚。心力衰竭 ESRD患者心力衰竭的发生率高达65%-70%，以左心功能衰竭多见。其发生=与长期容量负荷过重、高血压和心肌病变有关。急性左心功能衰竭发作时可有阵发性呼吸困难、不能平卧、急性肺水肿等表现。心肌病变 多种代谢产物在体内蓄积以及长期处于贫血状态均会损伤心肌。尿毒症患者各种心律失常发生率明显增高，与心肌损伤，缺血，尿毒症毒素及其电解质紊乱等因素有关。心包疾病 ESRD患者可发生心包积液和心包炎。心包积液的发生与尿毒症毒素的蓄积，低白蛋白血症，心功能不全有关，少数可为感染性或出血性心包积液。心包炎可分为尿毒症性心包炎和透析相关性心包炎。动脉粥样硬化和血管钙化 其发生与高血压，脂质代谢紊乱，活性氧生成增加及抗氧化物质减少等因素有关。由于钙磷乘积增高，钙分布异常等，患者的血管及其他组织发生转移性钙化。,44,45,呼吸系统表现,ESRD呼吸系统症状多与酸中毒，体液过多，心功能不全等因素有关。可表现为气促，气短，呼吸深长和肺水肿等。合并感染可出现体温升高，咳簌，咳痰等。尿毒症毒素蓄积可增加肺毛细血管通透性，引起“尿毒症肺水肿”，胸部X线检查可见“蝴蝶翼”征。,46,47,48,49,50,血液系统表现,贫血和凝血功能异常时常见的血液系统疾病。贫血的主要原因是肾脏合成的促红细胞生成素相对减少，所以称为肾性贫血。ESRD患者凝血功能异常，即容易出血，也容易发生凝血甚至出现血栓形成，出血一旦发生，不易止血，后果严重。血栓的形成是由于多种因素使血管壁的完整性受到破坏、凝血、抗凝和纤溶系统改变和血液粘滞性增高所致。,51,52,消化系统表现,常见的症状有食欲不振、恶心呕吐、口腔尿素味。消化功能异常主要与尿毒症毒素蓄积，酸中毒等有关。ESRD患者的消化道出血发生率明显增高，可表现为便血和呕血。出血与血小板功能缺陷。胃粘膜糜烂和消化道溃疡有关。,53,神经肌肉系统症状,早期常出现精神功能异常，典型特征为感觉迟钝、失眠、疲乏、情感淡漠、注意力不集中及近期记忆力丧失等。随着肾功能下降，逐渐出现意识模糊，震颤，惊厥，癫痫发作，最终出现昏迷。,54,骨骼病变,高转化型骨病 主要组织学特征是骨形成和骨吸收明显增加，骨小梁周围大量纤维化，成骨细胞和破骨细胞活性增加。低转运性骨病 特点为骨转运和重塑降低伴随破骨细胞和成骨细胞数量减少及活性减低，包括骨软化和骨再生不良。骨再生不良可能与铝过量有关。混合性骨病 甲状旁腺功能亢进性骨病和骨矿化障碍同时存在，既有大量纤维化组织的生成，又有因骨矿化障碍引起的类骨质面积的增加。,55,皮肤表现,病人面色萎黄、色素沉着，皮肤干燥脱屑无光泽，弹性差，尿素随汗液排出沉积于皮肤或继发性甲旁抗钙沉积于皮肤，引起顽固性瘙痒。,56,肾脏病的治疗,严格控制血压 ，CKD14期合并蛋白尿（大于1g/d）或糖尿病肾病患者，其血压目标值小于125/75mmHg，CKD14期无蛋白尿（小于1g/d）的患者血压目标值应小于135/85mmHg；而对于CKD5期的患者由于血压的影响因素较为复发，血压的参考目标应为小于140/90mmHg。应用ACEI和ARB 能够通过降低全身血压减少肾小球高灌注、高压力和高滤过。ACEI和ARB由于其扩张出球小动脉作用强于扩张入球小动脉，从而可直接降低肾小球“三高”状态，保护肾脏功能。ACEI和ARB还可以降低蛋白尿。研究表明其对蛋白尿大于0.5g/d的CKD患者具有良好的肾脏保护作用，同时可延缓CKD进展。蛋白尿大于（0.151.0）g/d的各种慢性肾脏病患者，无论其血压是否升高，都应接受ACEI和ARB治疗，且最好在出现肾功能不全前开始治疗。在应用过程中应同时检测患者的血肌酐和血钾水平。,57,肾脏病的治疗,严格控制血糖 对于糖尿病肾病患者，严格控制血糖是减少尿蛋白，延缓CK进展的重要措施。患者的血糖控制要求空腹血糖小于6.7mmol/L，餐后血糖小于7.9mmol/L,糖化血红蛋白小于6.4%。低蛋白饮食 低蛋白饮食对肾脏保护作用的机制有：减少肾小球高滤过，高灌注；减轻局部RAS兴奋以及氧化应激代谢产物活性氧簇的产生，包括肾脏和心血管等方面；减少蛋白尿，同时加用ACEI和ARB可使降尿蛋白作用明显增强；改善胰岛素抵抗，减轻继发性甲状旁腺功能亢进。同时可补充复方a酮酸制剂。,58,肾脏病的治疗,降脂治疗 降脂药物中以他汀类药物目前临床使用比较广泛，其在预防动脉粥样硬化，稳定粥样斑块等方面作用以十分明确。纠正贫血 肾性贫血发生机制主要是促红细胞生成素的减少及铁等造血原料