慢性肾脏病一体化治疗

序,这次会议的主题是慢性肾脏病一体化治疗国际研讨会，主办单位是北京大学肾脏病研究所、北京大学第一医院肾内科。参会人员来自全国各地肾科主任约240人，会议共进行6天（12日17日），讲座进行了26场，分别由美国、澳大利亚、加拿大、埃及、印度国际上著名的肾脏病专家以及国内北大一院的王海燕、王梅、李晓玫、赵明辉、左力、刘刚、邹万忠，北京协和医院李学旺、中日医院谌怡璞、301医院陈香美、中山医院院长余学清、上海长征医院梅长林、上海瑞金医院陈楠、广州第一军医大学南方医院张训、侯凡凡，进行交流及讲座。内容新，涉及面广，档次高，具有权威性。,1,这次研讨会宗旨是规范国内慢性肾脏病（CKD）的诊断及治疗，推荐经循证医学证实且行之有效的对CKD病人早期诊断、干预、预防、延缓肾脏病的进展及各种合并症的发生。K/DOQI指南是目前国际上公认的行之有效的对于CKD病人及血液透析、腹膜透析的管理临床指南。它适用于医护人员、管理人员、病人，最终受益的是患者。,2,汇报内容,1、K/DOQI指南是什么？怎么来的？实际意义？2、什么是慢性肾脏病？3、什么是肾损害？4、为什么评估肾功能主张用GFR作为分期标准？5、慢性肾脏病进展的潜在可变危险因素6、我们在临床工作中如何根据病人实际情况做出个体化治疗？,3,K/DOQI指南的来历及实用意义,美国肾脏基金会（NKF）于1995年开始进行透析病人生存质量指导（Dialysis Outcome Quality Initiative，DOQI）的撰写工作，于1997年发表，2000年对部分内容进行更新，于2001年发表了慢性肾脏疾病进展的监测与防治指南，从而将DOQI的内容扩展为K/DOQI（Kidney Disease Outcome Quality Initiative）。,4,该指南在大量收集文献资料的基础上，由世界各专题组专家们筛选、整理、讨论后写出，仅慢性肾脏病部分就查出18000篇有关文献，最后根据其循证医学的可信度调出350篇为基础进行分析、讨论，最终写出指南。每一部分的内容都是在十分严谨的科学资料收集、整理、分析的基础上广泛集中专家意见写出的，历时23年。该书出版后受到国际肾脏病界的广泛重视，迄今已被翻译成12种文字出版。,5,目前我国对慢性肾脏疾病和慢性肾衰病人替代治疗在许多重要环节上还有不尽人意之处。如对CKD病人缺乏写信追踪、治疗及指导，没有建立医生患者之间与疾病做斗争的伙伴关系，因此直接影响病人对治疗的依存性及长期生存质量。我们医院已做了这方面的工作，但是较粗线条。所以我们十分需要借鉴国际上的指导意见，使我们对慢性肾脏疾病和慢性肾衰的防治能与国际接轨并尽快规范化。我们可参照K/DOQI指南，结合我院实际情况，制定一套临床行动方案。,6,慢性肾脏病定义、分期,慢性肾脏病被定义为不论何种原因，只要存在肾损害或肾功能下降，且持续时间大于等于3个月。,7,K/DOQI对慢性肾脏病的定义, 肾损害3个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴/不伴GFR降低，表现为下列之一： 病理异常 肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异常 GFR60 mL/min/1.73m23个月，有或无肾损害,8,K/DOQI对慢性肾脏病的分期,9,根据分期制定的临床行动方案,10,慢性肾脏病的相关检查,蛋白尿的评价（指南5）血尿的评价（指南6）其他表明肾损伤的指标（指南6）影像学检查异常（指南6）,11,成人蛋白尿的筛查,可用任何时间的尿，但随机清晨尿最好使用白蛋白特异性试纸条如果阳性应当在3月内进行尿蛋白定量如果间隔两周两次尿蛋白阳性，可诊断慢性肾脏病,12,成人慢性肾脏病的随诊,使用尿白蛋白/肌酐比值表示尿蛋白总量如果尿蛋白大于500mg/d，可以使用总蛋白/肌酐比值,13,蛋白尿和白蛋白尿定义,14,血尿的鉴别诊断,尿试纸条BLD（）,重复试纸条检查,结束（除外间断血尿）,尿沉渣检查,正常形态红细胞,变形红细胞或红细胞管型,非肾小球源性血尿,肾小球源性血尿,+,-,N Engl J Med 2003; 348: 2330-8.,15,其他表明肾损伤的指标-2,尿视黄醇结合蛋白尿NAG尿2微球蛋白尿足突细胞,16,影像学检查,17,为何评估肾功能主张用GFR作为分期标准？,在健康人及病人中，GFR水平被认为是所有评估肾功能的最好办法。原则上，GFR水平反应肾单位数量及单个肾单位的GFR。CKD时肾单位数目下降，或因血流动力学因素影响单个肾单位GFR，从而影响整体GFR。GFR的正常水平随年龄、性别、体重大小不同而不同。,18,GFR定义,单位时间内从肾小球滤过的血浆量假设某物质X在血浆中不被蛋白结合，血浆浓度为Px在肾小球自由滤过，没有肾外清除不被肾小管分泌、吸收、代谢尿中浓度为Ux则GFR=X清除率=,19,血清肌酐不是理想的GFR指标,20,简化MDRD方程,GFR（ml/min/1.73m2）男=186(Scr)-1.154年龄-0.203女=男0.742,JASN 2000; 11: A0828,21,慢性肾脏病进展的潜在可变危险因素,不知情、蛋白尿、高血压、血脂异常、高血糖、贫血、营养因素、血栓因素、氧化应激、同型半胱氨酸水平、绝经期、吸烟、感染/炎症、其他尿毒症毒素、抑郁/精神不健康、身体状态差、劳动能力丧失、社会能力丧失,22,CKD是世界性公共健康问题,* USRDS 1998，*JSDT，2000* 中华肾脏病学会透析、肾移植登记 1999,23,蛋白尿是CVD预后的危险因素,24,ESRD病人的微炎症状态,ESRD病人存在持续、低度的全身炎症反应C反应蛋白（CRP）等正性急性时相反应蛋白水平增高，白蛋白等负性急性时相反应蛋白水平降低循环TNF-、IL-1、IL-6等促炎症细胞因子增高,J Immunol， 1998；Blood Purif， 2000,25,ESRD病人微炎症状态的原因,透析过程中血细胞接触生物相容性不良的透析膜或透析液中污染的内毒素，活化补体和单核细胞感染：临时性血管通路和腹透插管处的潜在感染，衣原体感染肠道黏膜对内毒素的屏障作用降低氧化应激和羰基应激导致 AGE和AOPP等促炎症代谢产物潴留,26,对微炎症进行干预的可能性,抗细胞因子治疗 IL-1Ra、潘通（拮抗TNF-）抗炎症营养物质 鱼油、谷胱甘肽、维生素C、维生素E血液净化技术的改进 改善透析膜的生物相容性，无内毒素透析液 维生素E包被的透析膜,27,多重危险因素干预,降低血压：130/80或125/75（蛋白尿1g/d）RAS阻断他汀类治疗：LDL2.6mmol/LHb110g/L者用EPO，靶目标110-130g/L控制钙、磷代谢紊乱CVD和糖尿病患者用阿斯匹林心肌梗死后或心力衰竭者用阻滞剂控制糖尿病，使HbA1C0.77禁 烟如果HCO318mmol/L，治疗酸中毒饮食：35Kcal/kg/d，0.8 g蛋白尿/d,28,我们在临床工作中如何根据病人实际情况做出个体化治疗？,29,我们参照K/DOQI指南，结合我院实际情况，制定一套临床行动方案、对CKD病人治疗、随访、复诊方案，能进一步提升我院医疗质量水平。可能存在的问题：1、在我院能否行得通？2、与三联互辅疗法有无矛盾？3、有什么效应？社会效应与国际接轨，规范、提高我们的诊疗水平经济效应能使原先每年3000病人收益迅速扩展到每年上万人收益4、能达到什么结果？ 将患者与医生紧紧联系在