针刺在中风痉挛性偏瘫康复中的应用

针灸治疗中风痉症的临床应用,成都市龙泉驿区中医医院 屈浩然,1,目录,一.中风痉挛性偏瘫概述二.中风痉挛性偏瘫中医病因病机三.常用针刺方法治疗中风痉挛性偏瘫 1.头针 2.体针 3.针刺督脉 4.针刺夹脊穴 5.穴位注射法四.作用机制探讨五.总结,2,一.中风痉挛性偏瘫概述,3,概述,脑卒中是临床常见病，随着诊断和抢救治疗水平的提高，病死率已大幅度下降，但致残率明显上升，在我国，约有80的患者遗留不同程度的肢体功能障碍，其中，偏瘫发生率最高，而偏瘫后3周内，约有90的患者会发生肢体痉挛，严重影响生存质量。,4,痉挛是指肌肉或肌群断续或持续的不随意收缩，表现为肌群的肌张力增高，协调异常的特定模式。痉挛性瘫是指由于上运动神经元损害引起的肢体瘫痪，主要表现为上肢屈肌 和下肢伸肌的共同运动模式 。这种模式的存在严重妨碍了肢体功能活动的完成。所以，打破这种模式并促使患 肢尽快出现分离运动成为治疗的关键。,概述,5,概述,中风偏瘫痉挛(Brunnstrom II)，又称中风后肌痉挛、硬瘫，属于中医学筋病、痉证的范畴。其病位在脑，反应在筋脉、与肝、肾相关。一般中风后经过1-3周软瘫期，90%患者发生肌张力增高，进入偏瘫痉挛期。此时优势肌群(主动肌群) 张力已增高至亢进，而非优势肌群(拮抗肌群) 张力则相对较弱。,6,Brunnstrom分期II级,7,8,中风偏瘫明显的痉挛出现约在发病后3周 ，痉挛一般持续 3个月左右 ，多由于误治或失治等原因使痉挛状态被永久地固定下来 ，它直接影响中风偏瘫患者康复疗效的提高。,概述,9,因此 ，寻找有效缓解中风偏瘫痉挛状态的治疗方法成为当前医学界的重要课 题之一。目前 ，偏瘫痉挛状态临床治疗较为棘手 ，尚缺乏较好的治疗手段 ，如何有效地抑制痉挛仍然是目前康复医学研究的主要内容及难题 。,概述,10,上肢痉挛,11,痉挛期,12,近年来，随着我国现代康复医学的发展 ， 对针灸治疗该病的作用机理的研究不断深入 ，治疗方法也不断增多。大量的临床研究证实了针灸治疗脑卒中偏瘫具有改善中枢神经功能的作用，对于脑损伤后功能重塑有积极作用 ，是治疗、缓解脑卒中偏瘫肢体痉挛的重要方法。,概述,13,二.中风痉挛性偏瘫 中医病因病机,14,病因病机,“ 阳气虚衰 ，湿阻血瘀 ” 为中风痉挛性偏瘫的基本病机 。素问生气通天论篇所云: “阳气者, 精则养神, 柔则养筋。”说明人之神得到阳气的温养才能思维敏捷, 精力充沛; 脑得到阳气的温养才能五官灵敏, 耳目聪明; 筋得到阳气的温养肢体才能柔和而活动自如; 脉得到阳气的温养才能气血畅通。说明“阳气虚衰”是筋脉痉挛的致病根本。,15,病因病机,内经认为: “因于湿, 短为拘”,“诸痉项强, 皆属于湿”（病机十三条）,“邪气恶血，机关不得屈伸, 故拘挛也”, 提示了湿邪瘀血是筋脉痉挛的致病之标。 湿为阴邪, 其性重浊, 易伤阳气, 所谓“湿盛则阳微也”,二者相得, 阳愈虚, 湿愈重, 使病情不断发展。,16,病因病机,阳气虚衰是筋脉痉挛的致病根本 。湿邪瘀血是筋脉痉挛的致病因素 。脾胃则是筋脉痉挛的主要病变脏腑。阳气是推动和调控脏腑功能活动的原动力 ，若阳气虚弱 ，则会导致脏腑经络生理活动减弱 、失调而变生诸疾 ，正所谓“ 阳气者 ，若天与日，失其所则折寿而不彰” 。,17,病因病机,根据本病的临床症状 ，拘急收缩属阴 、 舒缓伸张属阳 ，认为脑卒中性肌痉挛的病机为阴有余而阳不足。治疗应补缓泻急，通经导气 ，以达阴平阳秘。,18,三.常用针刺方法治疗 中风痉挛性偏瘫,19,1.头针治疗,头针治疗的中风疗效已得到普遍认同，治疗痉挛性偏瘫多与体针配合应用 。 根据 “ 恢刺者直刺傍之 ，举之前后 ，恢 筋急 ，治筋痹也” 的理论利用头针加恢 刺 ( 取痉挛侧穴位从肌腱的旁侧刺向肌腱方向) 的方法治疗中风痉挛性偏瘫 ， 疗效优于体针组 。,20,头针的理论依据,一是根据传统的脏腑经络理论。二是根据大脑皮层的功能定位在头皮的投影，选取相应的头穴线。,21,头针治疗,头针取穴部位 焦氏头针刺激区：大脑皮层在头部的投射影， 其中运动区、感觉区及足运感区使用频率最高，疗效显著。,22,头针治疗,头针取穴部位国际标准化头针穴线：位于头皮部位，分为4个区，14条标准线，顶区和颞区的六条标志线（顶中线、顶颞后斜线、顶旁1线、顶旁2线、颞前线、颞后线）为治疗中风偏瘫的常选穴位。,23,头针治疗,操作方法快速捻针，每分钟200转，留针30分钟，其间捻针3次，每次2分钟，亦可使用脉冲电针仪，选舒波或疏密波，可配合肢体主动运动，每日一或二次，每次20-30分钟，10次为一疗程，休息2天。,24,头针治疗,头针可促进脑血管侧支循环建立 ，使脑血管扩张 ，阻力降低 ，脑血流量增加 ， 促进凝血块血栓转化 ，改善病灶周围脑细胞的缺血缺 氧状态 ，起到活血化瘀作用 ，加快症状及体征的好转 ，促进瘫痪肢体的恢复 ，解除瘫痪肢体痉挛 。,25,头针治疗,靳氏(广州中医药大学临床针灸学家靳瑞教授)根据传统的局部、邻近取穴与寻经远道取穴相结合的原则，创用颞三针（耳尖直上入发际2寸处1针，以此为中点，同一水平向前、向后各移一寸处分别为第二针，第三针）治疗中风病人。颞三针取穴重点在头部颞侧，以颞三针为主治疗中风后遗症疗效优于单纯头针或体针。,26,头针治疗,研究表明：头针治疗中风的效果与手法的刺激量关系密切，头针一般的针刺法为快速进针、快速捻转。但头针的手法和刺激强度，仍是目前争议最多的问题，针对不同阶段、不同类型的中风偏瘫，采用多长时间、刺激强度才能达到最佳效果，仍待进一步临床实践和分析。,27,2.体针治疗,痉挛肌与拮抗肌群取穴针刺法 根据现代康复学原理及偏瘫的恢复发展规律 ，在痉挛瘫痪的治疗中 ，应以协调肌群间肌张力的平衡为重点 ，即注重强 化上肢伸肌、下肢屈肌运动 ，拮抗上肢屈肌 、下肢伸肌运动 ，协调和平衡主动肌与拮抗肌之间肌张力 ，促进共同运动 向分离运动转化 ， 抑制与控制痉挛 ， 建立正常运动模式。,28,体针治疗,分别取上肢屈肌侧极泉 、尺泽、大陵，上肢伸肌侧肩髎 、天井、阳池 ，下肢伸肌侧承扶、血海、照海，下肢屈肌侧髀关、曲泉 、申脉。先刺痉挛优势侧 ，行较重提插手法行泻法，后刺痉挛劣势侧 ，行轻柔捻转手法行补法 ，即平衡肌张力针法 ， 治疗脑卒中痉挛状态 ，其疗效优于传统治疗。,29,体针治疗,阴阳经辨证选穴 肢体拘急收缩属阴 ，舒缓伸张属阳，阴有余而阳不足则见拘急不舒 ，阳经穴采用捻转提插补法 ，阴经穴捻转提插泻法 ，以补缓泻急 ，通经导气，以达阴平阳秘 。,30,体针治疗,采用患肢阴阳经穴透刺治疗中风偏瘫。 患侧上肢取肩贞透极泉 、曲池透少海、二间透劳宫 ； 患侧下肢取箕门透承扶、阳陵泉透委中、 昆仑透公孙 ，疗效明显。,31,3.针刺督脉,督脉入脑总督诸阳 ，灵枢 经脉指出督 脉病变 “ 实则脊强 、拘急” 。应用水沟、百会等治疗中风痉挛瘫痪 ，获得良好的疗效 ；取督脉腧穴有通畅全身经脉、气血功能 。督脉为人体阳脉之总纲,总督一身之阳气,为“阳脉之海”,督脉行于脊背的正中,上行至风府,入于脑,故和脑、脊髓有着密切的关系。,32,针刺督脉,针刺督脉可以振奋阳气,疏通经络,健脑补髓,醒脑开窍。另外督脉与任脉相通,一阳二阴,相互协调,通调督脉之经气对于调节十二经脉和五脏六腑之气血有着重要的作用。,33,4.针刺夹脊穴,夹脊穴又名华佗夹脊穴,具有调督脉,理脏腑,通利关节作用。夹脊穴可以通过经络 、 经筋之联系与其他经脉之气相通 ， 起到调理诸经经气 、平衡阴阳、 调和全身气血的作用 ，从而缓解肢体痉挛状态 。针刺夹脊穴可抑制脊髓反射亢进 ，对缓解脑卒中肢体痉挛状态具有重大意义。,34,针刺夹脊穴-中医作用机理,夹脊穴隶属于督脉和足太阳膀胱经，与脑及肝、肾等脏腑密切相关，通过针刺夹脊穴可以通调督脉和足太阳膀胱经之气，贯通十四经脉，汇通阴阳经气血，发挥针刺对机体的良性、双向性和整体性的调节作用，达到“阴平阳秘”的状态。,35,针刺夹脊穴-现代医学理论基础,从解剖学和现代医学的角度分析，颈膨大和腰膨大分别是支配上肢、下肢神经的发源地，因此从理论上分析通过针刺C4-T1、L2-S1夹脊穴治疗卒中后痉挛性瘫痪是可行的。针刺夹脊穴可通过影响接近夹脊穴的脊髓节内和节间反射弧，降低肢体的肌张力，使痉挛状态得到缓解。针刺夹脊穴可促进脑血管侧支循环的建立，使脑血管扩张 ，阻力减低 ，脑血流量增加 ，促进凝血块血栓转化 ，改善病灶周围脑细胞的缺血缺氧 ，起到活血化瘀的作用 ， 加速症状及体征的好转 ， 从而促进瘫痪肢体的恢复 ，解除瘫痪肢 体痉挛状态 ，解除脑卒中的痉挛模式达到肢体功能的恢复。针刺夹脊穴 ，可通过感觉神经将针灸刺激不断传入 ， 经上行传导束促进大脑皮质 的神经细胞突触再生 、发芽 ，尽早实现大脑皮质功能的重组 。,36,针刺夹脊穴-作用机制,上肢痉挛取夹脊 C1-7 、 T1-3 下肢痉挛取夹脊 L l -5 、 S1 夹脊穴定位在相应棘突下旁开 1 寸 ， 针刺时尽量深刺至椎板 ，刺中神经干。通过针刺夹脊穴可影响交感神经末梢多种化学递质的释放 ，尤其是抑制性神经递质释放增多 ，加强了痉挛肌的突触前抑制 。,37,针刺督脉、夹脊穴治疗中风的临床意义,灵枢经脉曰: “督脉之别,挟膂下当肩胛左右,别走太阳,入贯膂。”又曰“膀胱足太阳之脉挟脊抵腰中,入循膂下挟脊”。督脉通过督脉之别与膀胱经相联系,而督脉之别挟脊而行处正是夹脊穴的分布区域,可见夹脊穴的针刺效应与督脉和膀胱经关系密切。,38,针刺督脉、夹脊穴治疗中风的临床意义,夹脊穴旁通督脉，与足太阳膀胱经经气交通，为夹脊穴与脏腑的联系提供了基础条件。而夹脊穴通背俞穴一样，作为脏腑之气输注出入之处，内应于脏腑，反应于背部。素问金匮真言论云“病在肝，其俞在颈项”，指出颈项部与肝脏有密切的联系，卒中后痉挛性瘫痪主要与肝、肾、脑等密切相关，由于中风后肝肾阴虚，虚风内动，筋失所养所致，C4-T1、L2-S1夹脊穴与肝肾脑密切相关，通过针刺，达到滋补肝肾、益气养血祛风，舒筋活络，平衡阴阳之功，从而缓解肢体痉挛。,39,针刺督脉、夹脊穴治疗中风痉挛性偏瘫临床操作方法,经临床观察,以督脉穴及夹脊穴为主配合体针治疗中风的临床总有效率较高,疗效较好，肢体运动功能改善较传统取穴方法的疗效更显著。督脉穴取百会、风府、大椎、陶道、身柱、神道、至阳、筋缩、悬枢、命门。夹脊穴取与督脉穴相对应的夹脊穴,双侧均取。督脉穴和夹脊穴仅施以捻转补泻手法,不施以提插补泻手法。夹脊穴向椎体方向斜刺11.5寸,取得针感后施以捻转补泻,补泻原则是泻健侧,补患侧。,40,5.穴位注射法,穴位注射法是针刺治疗的延伸采用穴位注射的治疗方法治疗中风后痉挛性偏瘫 ，取患侧天泉等穴注射香丹注射液 ，每周3次，疗效显著。,41,四.作用机制探讨,42,作用机制探讨,在脑梗塞早期介入针灸治疗 ，通过对治疗组( 针灸 + 康复) 及治疗组 ( 康复 ) 的观察 ，结果治疗组的肌张力增高程度明显低于对照组。 由此认为在主动肌没有 出现痉挛之前加强拮抗肌之肌张力可以帮助建立正常运动模式 ，促进分离运动 出现 。,43,作用机制探讨,针刺可明显缩小脑梗塞的面积 ，减少坏死灶周围的水肿和炎性反应 ，还能使脑缺血半暗区神经元线粒体的超微结构有所改善 ，并使神经元数量明显增加 ，能够明显抑制缺血性神经元的凋亡 ，所以针灸治疗脑死具有显著性意义 。,44,作用机制探讨,细胞内外因素激活细胞本身自杀基因而引发的神经元凋亡是一种可调节状态 ， 生存基因的激活可以阻断神经元凋亡发 生 ，死亡基因的激活可引发神经元亡 ， 而针刺可在基因调控水平通过抑制神经元凋亡的发生而达到脑保护作用 。,45,作用机制探讨,根据大脑皮层可塑性理论研究发现 ，针刺改变外周刺激的输入可导致大脑皮层 功能代表区的重组 ，即脑内固有神经通路的激活 。,46,针灸治疗脑卒中后肌张力异常已显出独特优势 ，疗效肯定 ，多种方法综合运用更能进一步提高临