心衰指南

从指南到临床再读2017ACC/AHA/HFSA心力衰竭处理指南,前言:心力衰竭（heart failure，HF）是多种心血管疾病的严重和终末阶段2013年ACC/AHA/HFSA心衰处理指南2016年ESC急性与慢性心衰诊断与治疗指南2016年ACC/AHA/HFSA联合发表了2016心衰新型药物治疗指南更新，该指南在2013指南基础上更新，强调在临床实践中应遵循指南导向的心衰评估、药物治疗和管理，结合最新临床研究证据，重点对有政治的心衰患者的新型药物治疗做出推荐2017年心衰处理指南不仅是对2013年指南的更新，也是对2016年指南的二期发表下面比较2016、2017心衰指南，归纳出用于临床的几点建议：,1 心衰的分类和分期/分级1.1 分类2016年ESC指南提出新术语射血分数中间值心衰（HFmrEF），即LVEF 40-49%，HFmrEF约占心衰群体的10%-20%与HFrEF（射血分数保留的心衰）相比，其有着独特的临床、超声、血流动力学和生物标志物的特征和治疗效果,1.2 心衰的分期和分类,2.心衰的诊断2.1 经胸超声心动图（TTE）用于评估心腔大小、结构和功能，以确定HFrEF、HFmrEF、HFpEF诊断，还能识别和指导适合的询证药物和心律转复除颤器（ICD）、心脏再同步化治疗（CRT）植入治疗HF患者,2.2 利钠肽2016年ESC指南推荐所有急性呼吸困难和疑诊AHF患者检测血浆利钠肽水平（包括BNP、NT-proBNP或MR-proANP），以帮助鉴别AHF和非心源性原因引起的呼吸困难诊断AHF的界值：BNP100pg/mlNT-proBNP300pg/mlMR-proANP120pg/ml慢性HF的界值水平更多用于排除HF，界值： NT-proBNP125pg/mlBNP35pg/ml,2017ACC/AHA/HFSA指南推荐采用尿钠肽识别HF发病的高危人群，并对其进行全面管理和预防推荐用BNP或NT-proBNP来评估慢性HF患者的预后和疾病严重程度推荐对急性失代偿行HF患者检测入院基线尿钠肽和（或）心肌肌钙蛋白来预测预后推荐测定心肌损伤或纤维化等其他生物标志物对慢性HF患者进行危险分层,2.3 血流动力学2016年ESC指南重申了血流动力学的重要地位根据患者是否存在充血（干、湿）和低灌注（冷、暖），将AHF患者分为四类：暖干型冷干型冷湿型温湿型,3 心衰的治疗3.1 AHF常见病因AHF常见的病因包括：C急性冠脉综合症(acute coronary syndrome)H高血压急症(hypertension emergency)A心律失常(arrhythmia)M急性机械并发症(acute mechanical cause)P急性肺栓塞(acute pulmonary embolism),3.2 AHF的治疗目标急诊室阶段，应稳定血流动力学，保证器官灌注，缓解症状，预防栓塞，减少进一步的心肾损伤监护室阶段，应针对病因及合并症给予规范的药物治疗，缩短住院治疗时间出院前后阶段，出于安全应尽早加用指南推荐的改善预后的药物，强调长期随访管理，提高生活质量，改善生存,3.3 AHF的治疗疗程和药物推荐3.3.1 治疗流程急性心脏衰竭患者的初始管理在急性心衰患者早期阶段根据临床情况处理流程,返回,3.3.2 心衰治疗药物推荐（1）改善预后的药物ACEI/ARB、受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂（MRA）推荐在无症状心衰时HFpEF和有心梗病史的患者尽早使用ACEI和受体阻滞剂推荐有症状的HFrEF患者终身应用改善预后的药物并将MRA的应用提前至NYHA级患者不推荐HFpEF患者常规应用硝酸酯类药物或磷酸二酯酶-5抑制剂来增加体力活动和生活质量及常规进行营养补充,（2）新药推荐NYHA-级慢性HFrEF如能耐受ACEI/ARB，推荐使用血管紧张素受体-脑钠肽抑制剂（ARNIs）Sacuitril/缬沙坦复方制剂（LCZ696）替代治疗以进一步降低发病率和病死率（类推荐，证据水平B-R）。不推荐同时使用ACEI和ARNI。不推荐ARNI用于血管性水肿病史的患者。对于已经遵循指南进行治疗的有症状慢性稳定性HFrEF NYHA-级患者，LVEF35%，已经接受最大耐受剂量受体阻滞剂的情况下窦性心律且静息心率70次/分，伊伐布雷定（窦房结调节剂）的应用可减少心衰住院风险（a级推荐，证据水平B-R）,（3）利尿剂的应用 推荐在有充血的心衰患者中使用利尿剂，以改善症状和运动耐量，静脉应用袢利尿剂。对效果差的患者考虑袢利尿剂联合噻嗪类利尿剂或螺内酯。（4）血管扩张剂和正性肌力药物、升压药物 2016年指南推荐对于收缩压90mmHg或无症状性低血压的AHF患者可考虑应用血管扩张剂以改善症状，用药期间需密切检测症状和血压。 对低血压SBP90mmHg和有低灌注患者，无论机体充盈情况如何，建议短期泵入正性肌力药物以提高心排量、升高血压，改善外周循环和维持终末器官功能。对受体阻滞剂引起的低血压及低灌注静脉可泵入左西孟旦或磷酸二酯酶抑制剂以拮抗。,（5）其他药物 治疗房颤可改善HFpEF患者的心衰症状。对于心室率快的房颤患者，地高辛和受体阻滞剂仍作为一线治疗药物，也可考虑用胺碘酮（除外预激伴房颤的患者）。可用肝素和其他新型抗凝药物进行抗血栓治疗。 应谨慎应用阿片类药物来控制严重呼吸困难欢子的呼吸困难和焦虑症状，应警惕恶心、低通气等不良反应。 噻唑烷二酮类（格列酮类）、非甾体类抗炎药或环氧化酶-2（COX-2）抑制剂、地尔硫卓和维拉帕米因加重心衰，增加心衰住院风险，不推荐使用。,3.3.3 2016年指南推荐心衰的非药物治疗 （1）对于发生过血流动力学不稳定的室性心律失常幸存者，或至少予最优化药物治疗3个月以上仍有症状且LVEF35%的心衰患者，推荐植入ICD，以降低猝死风险和全因死亡率。不推荐在心梗后40天内植入ICD，因为此时机已不能改善预后。 （2）对至少予最优化药物治疗3个月以上仍有症状且LVEF35%、窦性心律、QRS波群宽度130ms且呈左束支传导阻滞形态的心衰患者，推荐心脏再同步化治疗（CRT），以改善症状并降低病死率。QRS波群宽度130ms是CRT的禁忌证。,3.4 心衰高危人群的管理 2017年ACC/AHA指南强调对高危人群的以团队为基础的预防管理（GDMT），推荐在多学科协作收治心衰患者，以降低心衰患者的住院率和病死率。需要迅速识别和处理威胁生命的临床情况和（或）易感因素。 冠脉干预：对于冠脉疾病患者，若心肌缺血加重心衰症状，建议行冠脉血运重建。 高血压干预：新指南推荐，伴有高血压的高危患者的血压最佳控制目标为130/80mmHg。,贫血干预：指南推荐NYHA -级HF伴有铁缺乏（铁蛋白100ng/ml或铁蛋白100-300ng/ml但转铁蛋白饱和度20%）的患者进行静脉补铁来改善功能状态及生活质量；不推荐伴有贫血的HF患者应用红细胞生成刺激剂来改善