心力衰竭的诊治进展

从2016-2017年ESC and ACC/AHA指南看心源性休克的诊治进展,河北医科大学第二医院心内五科 河北医科大学心脏介入中心,谷新顺,1 9 1 8 - 2 0 1 8,1,章节题目,生物标记物-BNPHFrEF C期药物治疗HFpEF药物治疗贫血与心衰高血压与心衰睡眠呼吸障碍与心衰,BNP,非急性情况下正常值：BNP35pg/ml，NT-proBNP125pg/ml急性情况下正常值： BNP100pg/ml, NT-pro BNP300pg/ml血浆利钠肽正常的患者不可能有心衰房颤、年龄、肾衰是最重要的妨碍利钠肽测值解释的因素在肥胖患者中，利钠肽水平可能不成比例的地降低推荐用利钠肽来排除心衰，但不用来确诊,2016年ESC心衰管理指南,BNP,如果BNP500 ng/L，心衰可能性极大，其阳性预测值为90%。,2004年ACC专家BNP共识,BNP,在急性呼吸困难患者中有30-40%存在急诊医生难以确诊而影响预后如果BNP400 ng/L，心衰可能性极大，其阳性预测值为95%。BNP在100-400pg/ml之间时，可能由肺部疾病、右心衰、肺栓塞等情况引起。,2008年中西方BNP专家共识,BNP,推荐将脑钠肽作为筛选心衰患者的基础（a B-R），然后开展包括心血管专科医生优化指南指导药物治疗（GDMT）在内的团队管理，从而预防左室收缩或舒张功能不全或新发心衰。推荐呼吸困难患者测定脑钠肽水平以诊断或排除心衰。（ A）推荐 BNP 或 NT-pro BNP 作为慢性心衰预后或疾病严重性评估的指标。（ A）推荐测定住院时基线脑钠肽和 / 或肌钙蛋白水平，以评估急性失代偿性心衰患者预后。（ A）推荐测定出院前脑钠肽水平，以评估心衰患者出院后的预后。（a B-NR）推荐测定其它临床相关指标，如心肌损伤或纤维化生物标志物，以对慢性心衰患者进一步危险分层。（a B-NR）,2017年ACC/AHA心衰管理指南,2016 年 ESC 心衰管理指南,2017年 ACC/AHA/HFSA 心衰管理指南,2017年ACC/AHA、HFSA心衰管理指南仍沿用2013年心力衰竭指南分类：射血分数降低心力衰竭（HFrEF) 保留射血分数心力衰竭(HFpEF),HFrEF C,2016 年 ACC/AHA/HFSA 心衰管理指南,ARNI：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂,射血分数降低的心力衰竭药物治疗,HFrEF C,2016 年 ACC/AHA/HFSA 心衰管理指南,射血分数降低的心力衰竭C期药物治疗,HFrEF C,2016 年 ACC/AHA/HFSA 心衰管理指南,射血分数降低的心力衰竭C期药物治疗,HFrEF C,2016 年 ACC/AHA/HFSA 心衰管理指南,射血分数降低的心力衰竭C期药物治疗,HFpEF C期,2017年 ACC/AHA/HFSA 心衰管理指南更新,射血分数保留的心力衰竭药物治疗,HFrEF C,2017年 ACC/AHA/HFSA 心衰管理指南更新,射血分数保留的心力衰竭药物治疗,HFpEF C期,2017年 ACC/AHA/HFSA 心衰管理指南更新,射血分数保留的心力衰竭药物治疗,HFpEF C期,2017年 ACC/AHA/HFSA 心衰管理指南更新,射血分数保留的心力衰竭药物治疗,贫血,2013版ACC/AHA心衰指南提出了心衰合并贫血应进行治疗，但是采用何种治疗方式并未给出明确的推荐。,2016年ESC心衰管理指南： 对于症状性HFrEF伴铁缺乏（血清铁蛋白100mg/L或铁蛋白在100-299mg/L之间且转铁蛋白饱和度20%）的患者，应当考虑应用静脉补铁药物，以缓解心衰症状、改善运动能力（IIa A） 红细胞生成刺激药物（阿尔法达贝泊汀）不能改善伴轻到中度贫血的HFrEF患者的临床预后，但可导致过多的血栓栓塞事件，不予推荐（III）。,贫血,2017年ACC/AHA心衰指南： 纽约心功能分级（NYHA）和级心衰合并铁缺乏（铁蛋白100ng/mL 或铁蛋白 100300ng/mL 但转铁蛋白饱和度20%）的患者可静脉补铁，以改善功能状态和生活质量。（b B-R）对于心衰合并贫血患者，不推荐用促红细胞生成素类似物。（ B-R）,高血压,2016年ESC心力衰竭指南：,高血压,推荐存在心衰风险的高血压患者血压靶标为130/80 mmHg。（ B-R）推荐 HFrEF 合并高血压的患者根据 指南导向药物治疗（GDMT ）将收缩压降至 130 mmHg 以下。（ C-EO）推荐 HFpEF 且经容量负荷管理后持续性高血压的患者根据 GDMT 将收缩压降至 130 mmHg 以下。（ C-LD）,2017年ACC/AHA心力衰竭指南,睡眠呼吸障碍,分为中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）和混合型CSA和OSA与心衰预后不良相关可以考虑夜间补氧、持续气道正压通气（CPAP）、双层气道正压通气（BiPAP)和匹配伺服通气（ASV）来治疗OSA对于伴CSA为主的HFrEF患者，不推荐ASV,2016年ESC心力衰竭指南：,睡眠呼吸暂停,NYHA -级且怀疑存在睡眠呼吸障碍或白天过度睡眠的心衰患者，推荐行睡眠评估。（a C-LD）心血管疾病合并阻塞性睡眠呼吸暂停的患者可使用持续正压通气改善睡眠质量和白天睡眠。（b B-R）NYHA -级 H