无创机械通气

无创机械通气,佟万成,1,无创机械通气(Non-Invasive MechanicalVentilation)： 通过正常的上呼吸道结构完成的机械通气。过程中无需气管插管、气管切开等方法建立人工气道。,2,基本原理：,正常通气过程中， 吸气相 肺泡压 气道压 大气压，气道压为负压 呼气相 肺泡压 气道压 大气压机械通气过程中， 吸气相 肺泡压 气道压 大气压，气道压为正压,3,无创通气呼吸机的发展过程,4,面罩,呼吸机必须与呼吸系统建立一个密闭的系统，才会有良好的同步和产生有效的通气和换气。,5,橡胶气垫： 组织相容性差，质地较硬，不易与面部均匀贴附，其密闭性差。乳胶或塑料气垫：漏气与面部皮肤伤害，不能持续面罩机械通气。硅胶面膜: 由于面膜薄与面部接触面积大，对皮肤不易造成损伤，具有良好的密闭性和舒适度。能较长期持久的使用。,6,采用三点固定的系带帽，以利压力均匀分布，进一步提高了面罩的密闭性，在30cmH2O压力下不漏气。,7,硅胶面膜面罩设有胃和小肠孔，插入胃管，保证重症呼衰患者持续机械通气。,8,适 应 症,9,面罩机械通气原则上可应用于各种类型的呼衰。,面罩机械通气原则上可应用于各种类型的呼衰。（1）慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性呼吸衰竭；（2）急性心源性肺水肿，合并低氧血症；（3）睡眠呼吸暂停综合症；（4）危重哮喘呼吸衰竭；（5）急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合症（ARDS）；（6）撤离人工气道进行序贯性面罩机械通气；（7）预防呼吸功能不全者、肥胖和高龄者胸腹部手术 后并发呼衰发生；（8）慢性呼衰患者缓解期的康复。,10,禁忌症,（1）面部手术创伤或畸形；（2）上呼吸道损伤、阻塞、气管食道瘘；（3）吸气压大于30cmH2O，气体易进食道、胃引起 腹胀（4）频频打嗝、恶心、呕吐或胃肠严重胀气、肠梗阻 者；（5）易误吸性疾病（脑血管病）、昏迷、意识障碍不 全等和分泌物无力咳出者列为相对禁忌，如试 用后无效，应改作气管插管机械通气，若不能 拔除插管者，需长期机械通气者，应作气管切 开机械通气。,11,操作程序,1适应面罩2调节呼吸机参数3 观察疗效,12,注意事项,1、用呼吸机前，用模拟肺检查呼吸机能否正常运行，管道有无漏气。2、每周调换，清洗吸入空气滤膜，48小时调换呼吸机管道和接管。3、切忌先将面罩连接呼吸机，再固定面罩。4 、支气管痉挛者，吸入器管道串入储物器或射流喷雾器作丁量或雾化吸入支气管扩张剂（2激动剂和胆碱能阻止剂、糖皮质激素）进行机械通气，维持呼吸的通常进行。5 、患者首次上面罩机械通气，一般需要观察0.52小时，乃至46小时，待患者适应后才可离开，但仍需密切随访。,13,机械通气的临床应用,慢阻肺呼吸衰竭：多为COPD患者特点：高气道阻力，高VD/VT、高FRC和高呼 吸功消耗等特点。在缓解期为慢而深的呼吸，当呼吸道感染引起失代偿急性呼衰时，呼吸中枢动增强，p0.1可达健康者的5倍，易出现呼吸肌疲劳；呼吸中枢对缺O2和CO2的敏感性反应性减弱，变浅快呼吸，加大VD/VT的比值，肺泡通气量进一步减少，缺O2和CO2潴留更为严重，发生失代偿性的呼吸性酸中毒。,14,COPD进行机械通气过程中，应避免产生肺动态的过度充气、减少对血液动力学影响和通气机肺损伤，呼吸频率小于20次/min，呼气延长大于2秒，吸入胆碱能阻止剂和2激动剂，降低气道压，改善肺过度充气。,15,一般选用压力支持通气（PSV），压力支持从低至高（810 cmH2O）开始，逐渐增加压力，压力小于20cmH2O。少数COPD患者因气道阻力高，需较高的支持压力（2530cm H2O），才能增加有效通气量，将CO2排出。,16,PSV需一定的中枢敏感性和呼吸肌力量为基础，在严重呼衰患者，呼吸肌疲劳昏迷的患者，在短期PSV机械通气后，其呼吸中枢刺激因素减弱，呼吸中枢驱动水平下降，自主呼吸变弱，乃至不能触发呼吸机送气，常出现在伴睡眠呼吸暂停综合症的患者，则应选用辅助/控制通气，或间歇强制通气（SIMV）加PSV。,17,COPD患者存在内源性PEEP（PEEPi），平均为7cmH2O，选择低于75%PEEPi的PEE（35cmH2O），不但能减少吸气肌克服PEEPi作功，还有利于改善换气功能，提高PaO2，不影响心输出量。若PEEP大于7cmH2O，虽提高PaO2，会影响心输出量和组织供氧,18,面罩机械通气治疗COPD呼衰，疗效好，无创性，缩短通气时间和治疗时间，护理工作量减少，大幅度减少院内交叉感染，降低住院费用。操作方便，便于推广，可用于各级医院及家庭康复治疗。,19,危重哮喘呼衰：,特点：突发性哮喘所致严重支气管痉挛，气道阻力骤增，呼气性呼吸困难，引起严重肺过度充气，乃至接近肺总量；严重通气不足，易发生急性CO2潴留，严重呼吸性酸中毒和低氧血症。,20,危重哮喘肺过度充气肺压力容积曲线处于高位平坦段，为避免血压下降、并发纵隔气肿和气胸发生，开始应随患者呼吸频率作小潮气量通气，以缓解支气管痉挛,21,3、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）,特点：患者为渗透性肺间质和肺泡水肿，肺泡萎陷不张，很少支气管痉挛，分泌物不多，气道阻力低，平台压接近吸气峰压，主要克服肺泡弹性阻力作功。急性肺损伤（AIL）和ARDS早期因缺O2和刺激J感受器作大VT快频率的过度通气，吸气胸腔负压加大，回流肺血量增加。重者PV曲线呈低顺应性，出现低位和高位拐点（LIP、UIP）。由于表面张力增加，肺泡萎陷不张，以肺内静脉血分流为主的换气功能损害的严重缺氧，使PV曲线低位拐点压力显著升高,22,对重症ARDS患者，根据其PV曲线只可实施所谓小VT机械通气，以及允许性高碳酸血症保护肺的策略。亦可采用BiCPAP模式，允许患者在二个正压水平（515cmH2O、2030cmH2O）上间断交替自主呼吸，具自主呼吸和控制通气并存的特点。吸气呼气均为正压，利改善氧合，高低压差可增加肺泡通气量排除CO2。如再加上PSV则更有利。同样该通气模式适用于吸气高压的COPD、哮喘等其他疾病。,23,机械通气辅助措施如俯卧位通气能使背部肺单位再通气，改善通气与血流之比，以及吸入NO，能使血流再分布到通气较好的肺单位，减少分流，改善氧合，并降低肺动脉压。,24,心源性肺水肿：,特点： 严重肺水肿影响气体交换，严重低氧血症，患者深大吸气造成胸腔负压显著增加，加重肺水肿和换气功能障碍，增加心脏后负荷，影响心输出量，冠状动脉血供不足，抑制心肌收缩。,25,面罩正压通气可增加肺泡内压，减轻肺水肿，改善气体交换；增加胸内压减少静脉血回流而降低心脏前负荷；通过增加左心室和周围大动脉的压力梯度而降低左心室后负荷，增加心输出量；舒张期心室充盈量下降，改善冠状动脉血供。此作用比强心利尿剂作用快又安全，而血管扩张药虽然能降低后负荷，但以降低血压为代价，故面罩正压通气亦比扩血管剂安全。,26,心源性肺水肿患者神志清，能较好的配合面罩正压通气，从而能更好地改善心功能和肺的换气功能，加上高浓度氧疗后，心力衰竭所致的肺水肿改善更快。,27,面罩正压通气模式用压力支持（PSV ）+呼气末正压（PEEP）通气。PSV从8cmH2O开始逐增加至15cmH2O，PEEP从2cmH2O逐增加至510cmH2O，监测脉氧饱和度（SaO2） 90% 95%。 一般在半小时后症状改善，2小时后基本控制。目前认为肺水肿经强心利尿扩血管药物，氧疗等治疗，如病情不能控制，使用面罩正压机械通气能取得良好的疗效。,28,肺间质纤维化所致的急性呼衰,因肺的P-V曲线呈现低顺应性，缺氧系严重弥散障碍所致。只能给予低VT快频率，吸较高氧浓度机械通气，吸气压力不会太高，仅少数患者会发生通气机肺损伤。因原发病难治，故愈后不良。,29,预防上腹部和胸部手术后并发症和呼衰的发生,30,肺功能障碍,肥胖,老年（70岁），在上腹部或胸部手术后因麻醉镇静剂抑制呼吸，术后创伤疼痛影响咳嗽、叹气，