急性乙醇中毒

急性乙醇中毒,1,2,3,流行病学,我国男女饮酒率分别为 84.1和29.3；114100人/年 死于酒精中毒，占总死亡率的1.3；致残2737000人/年 ，占总致残率的3.0。,4,急性酒精中毒已成为急诊科最常见的中毒之一，无论国内还是国外，发病均呈上升趋势，有研究甚至认为，酒精的危害超过海洛因。虽然急性酒精中毒的直接病死率不高，但考虑其庞大群体，并成为多种急症的诱发因素，故应对其危害健康予以重视。,5,概念,一次饮入过量酒精或酒类饮料引起兴奋继而抑制的状态称为急性乙醇中毒（acute ethanol poisoning）或称急性酒精中毒（acute alcohol poisoning）。,6,病因,乙醇（ethanol）别名酒精，是无色、易燃、易挥发的液体，具有醇香气味，能与水和大多数有机溶剂混溶。 工业上的乙醇是重要的溶剂。生活中的酒是含乙醇的饮品。医疗中 作为药品的溶媒和辅剂,7,酒及含酒饮料(以容量浓度（L/L）计),谷类或水果发酵而成：啤酒3-5%，黄酒12-15%，葡萄酒10-25%，苹果酒2-8.5%，鸡尾酒3%；蒸馏勾兑调配而成烈性酒： 40-60%如白酒、白兰地、威士忌、伏特加、朗姆酒等；洋酒是指进口酒类的总称：0.5%-75.5%，包括谷物酒、香料草药酒、水果酒、奶蛋酒、植物浆液酒、蜂蜜酒和混合酒七个大类。,8,作为溶媒和辅剂,注射剂 ：醋酸氢化可的松注射液（醇型）、泼尼松龙注射液（醇型）；硝酸甘油注射液、去乙酰毛花苷注射液、地西泮注射液 ；口服液 ：左卡尼汀口服液 ，感冒止咳糖浆 酊剂 ：藿香正气水 ，复方樟脑酊 ，碘酊 ，正骨水 ，颠茄酊 ；擦剂 ：醋酸倍他米松搽剂 ，麝香祛痛搽剂,9,1.乙醇代谢,发病机制,10,中毒机制,急性毒害作用 耐受性、依赖性和戒断综合征 长期酗酒的危害,11,急性毒害作用,中枢神经系统抑制作用代谢异常 脏器损伤,12,急性毒害作用-中枢神经系统抑制作用,大脑皮质-边缘系统-小脑-网状结构-延髓，-氨基丁酸GABA，,13,急性毒害作用-中枢神经系统抑制作用,下丘脑释放因子促使垂体前叶释放内源性阿片样物质，-内啡肽（ - EP ）作用于脑内的阿片受体（镇痛）。,14,急性毒害作用-代谢异常,乳酸增高，酮体蓄积，代谢性酸中毒，低血糖（糖异生受阻）,15,急性毒害作用-脏器损伤,乙醛的肝细胞变性坏死；乙醇乙醇胃粘膜的直接损伤导致胃粘膜的糜烂出血。,16,耐受性、依赖性和戒断综合征,耐受性：依赖性：戒断综合征：中毒相反的症状,17,长期酗酒的危害,营养缺乏： 1g乙醇=7kcal热量 （1gGLU=4kcal）毒性作用：食管、胃、胰腺、肝,18,临床表现,急性中毒 戒断综合征,19,临床表现 -急性中毒,饮酒量，血乙醇浓度，个人耐受性兴奋期： 血乙醇浓度50mg/dl，共济失调期：血乙醇浓度150mg/dl昏迷期： 血乙醇浓度250mg/dl 血乙醇浓度400mg/dl,杜康酿酒的传说：秀才、武士、傻子的三滴血,20,表 车辆驾驶人员血液酒精含量阈值,国家车辆驾驶人员血液、呼气酒精含量阈值与检验（GB19522-2010） 酒精含量检验标准,21,临床表现 -戒断综合征,长期酗酒者在突然停止饮酒或减少酒量后，可发生4种类型戒断反应：单纯性戒断反应酒精性幻觉反应戒断性惊厥反应震颤谵妄反应,22,实验室检查,1.血清乙醇浓度：2.动脉血气分析：代谢性酸中毒3.血清电解质浓度：低血钾，低血镁，低血钙4.血糖浓度：低血糖5.肝功能检查：异常6.心电图检查：中毒性心肌病,23,实验室检查,7.头颅CT检查：一般以下情况应行有头部外伤史但不能详述具体情节的昏迷患者；饮酒后出现神经定位体征者；饮酒量或酒精浓度与意识障碍不相符者；经纳洛酮促醒等常规治疗2 h意识状态无好转反而恶化者。,24,诊断,饮酒史+临床表现 急性酒精中毒程度临床分级轻度 中度 重度,25,轻度(单纯性醉酒)：仅有情绪、语言兴奋状态的神经系统表现，如语无伦次但不具备攻击行为，能行走，但有轻度运动不协调，嗜睡能被唤醒，简单对答基本正确，神经反射正常存在。,26,中度：具备下列之一者为中度酒精中毒。昏睡或昏迷或Glasgow评分5 8；具有经语言或心理疏导不能缓解的躁狂或攻击行为；意识不清伴神经反射减弱的严重共济失调状态；具有错幻觉或惊厥发作；血液生化检测有以下之一者如酸中毒、低血钾、低血糖；并发脏器功能明显受损表现如与酒精中毒有关的心律失常(频发早搏、心房纤颤或房扑等)，心肌损伤表现(ST-T异常、心肌酶学2倍以上升高)或上消化道出血、胰腺炎等。,27,重度：具备下列之一者为重度酒精中毒。昏迷Glasgow评分5分；出现微循环灌注不足表现，如脸色苍白，皮肤湿冷，口唇微紫，心率加快，脉搏细弱或不能触及，血压代偿性升高或下降(低于90/60 mmHg或收缩压较基础血压下降30 mmHg以上)，昏迷伴有失代偿期临床表现的休克时也称为极重度；出现代谢紊乱的严重表现如酸中毒(pH7.2)、低血钾(血清钾2.5 mmolL)、低血糖(血糖2.5 mmoLL)之一者；出现重要脏器如心、肝、肾、肺等急性功能不全表现。,28,血液中酒精清除率的个体差异性很大:慢性饮酒者:高达36 mg(dLh)，一般的急诊患者:仅约20 mg(dLh)。致死剂量：一次饮酒相当于纯酒精250-500ml,29,鉴别诊断,合并其他药物的复合中毒：毒品，甲醇，乙二醇等意识障碍：CO中毒，脑血管意外，糖尿病昏迷，颅脑外伤等双硫仑样反应，disulfiram-like reaction戒酒硫样反应 “乙醛蓄积 ”头孢菌素类 ，甲硝唑 ，替硝唑、酮康唑、呋喃唑酮、氯霉素、甲苯磺丁脲、格列本脲、苯乙双胍,用药期间饮酒（或接触酒精），表现为胸闷、气短、喉头水肿、口唇紫绀、呼吸困难、心率增快、血压下降、四肢乏力、面部潮红、多汗、失眠、头痛、恶心、呕吐、眼花、嗜睡、幻觉、恍惚、甚至发生过敏性休克,30,治疗,轻度：无。 小剂量地西泮， 避免使用吗啡、氯丙嗪、苯巴比妥类镇静药。重度：维持生命脏器功能 维持气道通畅，氧疗； 维持循环功能， 心电监测心功能； 保暖，纠正低血糖 维持水电解质酸碱平衡,31,纳洛酮： 阿片样物质的特异性拮抗剂，促醒。 肌内注射或静脉注射， 0.4-0.8mg；,32,治疗,洗胃：应评估病情，权衡利弊，建议仅限于以下情况之一者。饮酒后2 h内无呕吐，评估病情可能恶化的昏迷患者；同时存在或高度怀疑其他药物或毒物中毒；已留置胃管特别是昏迷伴休克患者，胃管可试用于人工洗胃。洗胃液：一般用1碳酸氢钠液或温开水，洗胃液不可过多，每次入量不超200 mL，总量多为20004000 mL，胃内容物吸出干净即可，洗胃时注意气道保护，防止呕吐误吸。,33,治疗,持续床旁血滤(CRRT)也是可行的选择，但费用昂贵。病情危重或经常规治疗病情恶化并具备下列之一者可行血液净化治疗。血乙醇含量超过400 mgdL；呼吸循环严重抑制的深昏迷；酸中毒(pH7.2)伴休克表现；重度中毒出现急性肾功能不全；复合中毒或高度怀疑合并其他中毒并危及生命，根据毒物特点酌情选择血液净化方式。,34,预后,若有心、肺、肝、肾病变者，昏迷长达10 h以上，或血中乙醇浓度大于400 mgdL者，预后较差，并发重症胰腺炎、横纹肌溶解后病程迁延。造成死亡的主要原因如下。 酒后外伤，特别是颅内出血是医院内死亡的常见原因；急性酒精中毒诱发脑卒中、心肌梗死也是常见致死、致残原因；中毒后呕吐窒息并不罕见，如不能及时行气管插管等通畅呼吸道，可很快死亡。,35,限酒令,卫计委:中国居民膳食指南(2016)第五条：少盐少油，控糖限酒儿童少年、孕妇、乳母不应饮酒。成人如饮酒，男性一天饮用酒的酒精量不超过25g，女性不超过15g。25