机械通气

,机 械 通 气,1,定 义,机械通气是应用呼吸机进行人工呼吸的一种方法。主要目的是改善氧合和通气，纠正低氧血症和高碳酸血症，同时可减轻病人的呼吸作功和氧耗，支持呼吸和循环功能,2,基本原理适应症应用指征常用通气方法参数设置撤离呼吸机并发症,3,氧摄取,依赖于PAO2FIO2PACO2肺泡压力通气弥散面积灌注通气/血流比例,4,二氧化碳排出,呼吸频率潮气量死腔,5,基本原理,吸气时呼吸机将空氧混合气压入肺内，产生或辅助肺间隙性膨胀；呼气时利用肺和胸廓的弹性回缩使肺或肺泡自动萎缩，排出气体，产生呼气,6,7,工作原理,触发 压力、流量、时间控制 容量、压力切换 时间、流量、压力,8,PRIMARY前 提：Avoid Iatrogenic Lung Injury避免医源性肺损伤,9,适应症：,急、慢性呼衰：严重哮喘、ARDS、COPD。呼吸肌无力：脊髓、神经肌肉疾病。严重肺水肿。外科手术后。心肺脑复苏后。,10,应用指征,FIO240%,PaO260mmHg，pH35bpm潮气量0.6,11,禁忌症：,严重肺大泡和未引流的气胸纵隔气肿。肺组织无功能：毁损肺。低血容量性休克。大喀血。心肌梗塞。支气管胸膜瘘。,12,呼吸机的连接方法,面罩、鼻罩喉罩气管插管气管切开造口置管,13,使用呼吸机的基本步骤,a确定是否有机械通气的指征b判断是否有机械通气的相对禁忌症，进行必要处理；c. 确定控制呼吸或辅助呼吸；d. 确定机械通气方式(AC、SIMV、PSV、CPAP、BIPAP等)；e. 确定机械通气的分钟通气量；f. 设定呼吸频率(f)、Vt、和It；g. 设定Fi02；h确定PEEP；i. 设定报警界限和气道压安全阀；j. 调节湿化温度；k调节同步触发灵敏度。,14,人工呼吸前的准备,a病人的准备：一是对妨碍人工呼吸的情况进行处理，二是建立通气道；b。呼吸机的准备：安装检查呼吸机各部件，如呼吸系统环路，监控管道、湿雾化器加水，调节力臂角度和长度等；接通电源并打开空压机、氧气和主机；设置基本呼吸参数，呼吸模式，各种监测指标和报警界限。接模拟肺试验观察呼吸机运行状况。,15,通气方式的选择,控制通气(CMV)；同步(辅助)控制通气(AC)；间歇强制通气（IMV）/同步间歇强制通气(SIMV)：压力支持通气(PSV)；持续气道正压(CPAP)：双相间隙正压气道通气(BIPAP)。,16,呼吸机参数的调定VT一般为615mlkg对于ARDS，应采用小潮气量(68mlkg)通气；PR1 2-20次/分，一般为12次分，COPD和ARDS者例外。吸气流率：一般调至40100升分钟；,17,触发灵敏度：一般置于-1-3cmH20 或13Lmin；PSV：常用的PSV水平为530cmH20湿化器温度：一般成人每天约250500ml左右，加温湿化的温度调整在3235C之间。,呼吸机参数的调定,18,呼吸模式,呼吸模式：辅助/控制型(A/C:Assist/Control; CMV)半自主型: 同步间歇指令呼吸SIMV自主型(Spontaneous),控制呼吸方式： 容量控制方式(VCV):Volume Control 压力控制方式(PCV): Pressure Control 自主呼吸方式： 持续正压呼吸 : CPAP 压力支持(PSV): Pressure Support,19,控制呼吸容量控制(VCV):Volume Control,压力-时间曲线,流量-时间曲线,吸气流速波形：1.方波2.智能容量递减波 降低峰值压力 减少气压伤和 心肺对抗,设定：潮气量、吸气流速和波形、 呼吸频率压力：随病人顺应性和气道阻力变化,20,优点医生可控制潮气量、呼吸频率，以满足病人通气需求缺点吸气峰压可能会很高(特别是气道阻力较大时), 容易引起气压伤和心肺对抗,控制呼吸容量控制(VCV):Volume Control,21,50 cmH2O,70 l/min,-70,700 ml,22,辅助/控制模式(A/C):,临床应用：病人基本没有自主呼吸呼吸机根据临床医生的设定参数供气：潮气量或压力流速和流速波形，或吸气时间呼吸频率由机器启动，也可由病人同步触发通气,Time,Pressure,23,优点可减少气压伤的发生率可使塌陷或过度膨胀的肺泡恢复改善气体分布改善人机协调性缺点当病人顺应性发生变化时，潮气量随着改变 (如 ARDS、肺水肿病人)如吸气时间延长(适当的吸气时间延长以保证潮气量), 病人可能需要使用镇静剂或麻醉剂,控制呼吸压力控制(PCV): Pressure Control,24,半自主型:同步间隙指令通气 (SIMV),临床应用：多用于病人有一定频率的自主呼吸由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成强制通气是由机器启动(IMV)或病人触发(SIMV)在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率,Time,Pressure,病人触发的强制通气,病人触发,自主呼吸,机器启动的强制通气,25,半自主型:同步间隙指令通气(SIMV),优点同步呼吸可改善病人的舒适性可减少病人和呼吸机之间的对抗相比A/C模式，可减少过度通气的发生,缺点如果设定频率或潮气量太低，对病人的支持就会不足,26,自主型(Spontaneous),临床应用：病人有足够的自主呼吸频率定义要求有主动的自主呼吸驱动力连续气道正压(CPAP)：恒定的正压(PEEP)作用于整个自主呼吸过程中可提供或不提供吸气支持(PSV),27,可减少呼吸作功(WOB)潮气量和呼吸频率由病人自己决定通常是拔管前最后的通气模式,10 cm H2O PEEP,Time,自主型(Spontaneous),28,自主呼吸压力支持(PSV): Pressure Support,压力-时间曲线,流量-时间曲线,吸气流速: 递减波病人决定呼吸频率、峰流速 吸气时间和潮气量,29,自主呼吸压力支持(PSV): Pressure Support,30,低的PSV设定值 5 - 10 cm H2O PSV可减少病人克服气管插管和人工气道的阻力所作的功可作为脱管的最后支持水平高的PSV设定值PS 可增加自主呼吸的吸气作功能力，最高可达 10 ml/kg的潮气量可满足病人几乎总的通气要求,自主呼吸压力支持(PSV): Pressure Support,31,优点病人控制呼吸频率、潮气量和整个呼吸过程克服吸气流速通过气管插管和人工气道时的阻力病人感到舒适可减少人机对抗缺点如果病人状况改变时，由于呼吸机保持恒定的支持水平，可能会发生通气支持不足病人顺应性、阻力的变化病人疲劳,自主呼吸的减弱,自主呼吸压力支持(PSV): Pressure Support,32,病人的评估值监测呼出潮气量(6-10ml/1kg)监测是否有呼吸频率的降低 PSV的适用人群有完整呼吸中枢的自主呼吸病人,自主呼吸压力支持(PSV): Pressure Support,33,自主呼吸: CPAP(持续气道正压呼吸),压力-时间曲线,流量-时间曲线,吸气触发灵敏度,34,自主呼吸: CPAP(持续气道正压呼吸),35,半自主型组合: 同步间隙指令通气(SIMV) 强制呼吸 + 自主呼吸,强制呼吸:容量控制方式(VCV)或压力控制方式(PCV)自主呼吸:可加压力支持(PSV),36,压力-时间曲线,流量-时间曲线,半自主型组合: 同步间隙指令通气(SIMV) 强制呼吸 + 自主呼吸,强制呼吸:容量控制方式(VCV)或压力控制方式(PCV)自主呼吸:无压力支持(PSV),37,双水平正压通气（BiPAP）,新型的万能通气模式病人可在高低两个CPAP上自主呼吸适用于急性限制性肺部疾病的患者,38,PEEP(呼气末端正压),增加功能残气量(FRC),并可改善氧合使塌陷的肺泡复原扩张已打开的肺泡使肺泡分布至肺毛细血管周围空间可用于所有呼吸模式,5 cm H2O PEEP,控制呼吸时，呼目的在使萎陷的肺泡复张，提高氧分压,39,PEEP的经典调节,取值略高于肺静态顺应性曲线低位拐点，调整PEEP直到低位拐点消失，同时不出现高位拐点。获得最大全身氧输送。,40,PEEP的实用调节,保持吸入氧浓度低于60%前提下，能使PaO260mmHg的最低PEEP水平。达到最大肺顺应性。,41,PEEP的实用调节,保持吸入氧浓度低于60%前提下，能使PaO260mmHg的最低PEEP水平。达到最大肺顺应性。,42,触发灵敏度,触发灵敏度：病人的努力程度达到触发灵敏度时，呼吸机将触发供气触发可选择压力或流速触发,43,压力触发,封闭回路：吸气阀和呼气阀关闭病人横膈收缩，开始吸气动作病人作功使呼吸机回路系统内产生负压,44,压力触发,压力触发灵敏度设定在 -2 cm H2O图中，前二次病人作功达到压力灵敏度；呼吸机触发呼吸通气第三次病人没有达到灵敏度；呼吸机不能触发通气,45,46,47,48,压力上升时间,使吸气流速的上升符合病人的需求,增加舒适程度范围 1 - 100% (默认值 50%),常用值0.2秒,49,VAV+,IRV,ASV,MMV,BIPAP,APV,SPONT,SC,Biphasic,APRV,PLV,BiLevel,BiVent,ILV,PRVC,VAPS,PAV,各种新模式：“进步”？“商业炒作”？,50,回归根本:基本呼吸模式的理解和应用最为关键！,呼吸模式：辅助/控制型(A/C:Assist/Control; CMV)半自主型: 同步间歇指令呼吸SIMV自主型(Spontaneous)控制呼吸方式： 容量控制方式(VCV):Volume Control 压力控制方式(PCV): Pressure Control 自主呼吸方式： 持续正压呼吸 : CPAP 压力支持(PSV): Pressure Support,51,参数的调节,根据动脉血气分析指标气道压力心功能和血流动力学状况,52,监测,气道压力潮气量、呼吸频率每分通气量吸入氧浓度动脉血气,53,呼吸机的撤离指征,导致呼吸衰竭的原发病因是否解除通气和氧合能力咳嗽和主动排痰能力,54,呼吸机的撤离标准,呼吸平稳，频率小于25次，安静，循环功能稳定吸入氧浓度（FIO2）40% PaO2.60mmHg，PaCO245mmHg,55,当患者满足以下条件时，应开始脱机试验，并进行自主呼吸测试 (SBT)，以评估患者是否可终止机械通气需要满足的条件包括:清醒;血流动力学稳定(未使用升压药);无新的潜在严重病变;需要低的通气条件及PEEP;面罩或异导管吸氧可达到所需的Fi02如果SBT成功，则考虑拔管。SBT可采用5 cm H2O