冠状动脉粥样硬化性心脏病

冠心病的治疗与进展,黑龙江省中医药科学院徐惠梅教授,1,冠心病的定义,冠心病（coronary heart disease）指因冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞或冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病。亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）,2,一、动脉粥样硬化 定义：动脉粥样硬化是动脉硬化的血管病中最常见、最重要的一种。各种动脉硬化的共同特点是动脉管壁增厚变硬、失去弹性和血管腔缩小。,3,动脉粥样硬化病因 由多因素共同作用的结果以遗传为基础主要危险因素：年龄、性别、血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟次要危险因素：肥胖、活动少、高热量和高脂饮食、CHD家族史、性格急躁；同型半胱氨酸增多、胰岛素抵抗、纤维蛋白原升高、病毒和衣原体感染,4,发病机制脂肪浸润学说：LDL(低密度脂蛋白）和VLDL（极低密度脂蛋白）特别是氧化的LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇），经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙进入中膜，平滑肌细胞增殖、吞噬脂质成为泡沫细胞，脂蛋白又降解而释出各种脂质，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块血小板聚集和血栓形成学说：粥样斑块实际上是机化了的血栓，并非真正的粥样斑块内皮损伤反应学说：各种危险因素损伤内膜，产生炎症反应，导致动脉粥样硬化斑块形成,5,稳定的动脉粥样硬化斑块,纤维帽(平滑肌细胞和基质),脂质核,外膜,内皮细胞,内膜平滑肌细胞(修复型),中层平滑肌细胞(收缩型),外膜,6,病理生理 动脉粥样硬化的病理变化主要累及体循环系统的大型弹力性动脉和中型弹力性动脉，下肢上肢，而肺循环动脉极少受累。病变多为数个组织器官的动脉同时受累。 美国心脏病学会根据病变发展过程将其细分为6型：型 脂质点。动脉内膜出现小黄点，为小范围的巨噬细胞含脂滴形成泡沫细胞积聚。,7,型 脂质条纹。主要由泡沫细胞在内皮细胞下聚集而成。型 斑块前期。在型基础上出现细胞外脂质池。型 斑块期。病变处内皮细胞下出现平滑肌细胞及细胞外脂质池融合成脂核。型 纤维斑块期。脂核表面有明显结缔组织沉着形成的斑块帽。型 复合病变。为严重病变。有纤维斑块发生出血、坏死、溃疡、钙化和附壁血栓所形成。,8,动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/TIA,严重的下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛间歇性跛行,不稳定性心绞痛,ACS,TIA, 一过性脑缺血发作,缺血性肾病缺血性肠病,9,分期和分类本病发病过程可分为4期，但临床上各期并非严格按序出现，各期还可交替或同时出现。 1.无症状期或隐匿期 2.缺血期 3.坏死期 4.纤维化期按受累动脉部位的不同，本病有主动脉及其主要分支、冠状动脉、颈动脉、脑动脉、肾动脉、肠系膜动脉和四肢动脉粥样硬化等类别。,10,二、冠状动脉痉挛 冠状动脉痉挛是一种局部现象，好发于心外膜大的冠状动脉的某一节段，其血管腔往往见不到明显的粥样硬化等阻塞现象。冠状动脉痉挛在临床上主要表现为变异性心绞痛。,11,发病机制 （一）自主神经功能障碍 冠状动脉痉挛主要发生在心外膜上冠状动脉主支，其血管壁上受体分布较多，交感肾上腺素能神经兴奋，刺激受体，使其发生收缩。副交感迷走神经兴奋，释放乙酰胆碱，作用于肾上腺素能神经上的M受体，促使去甲肾上腺素释放，后者作用于血管受体亦引起血管收缩。变异性心绞痛病人心脏的交感或副交感神经系统的异常活动可能是冠状动脉痉挛的原因之一。,12,（二）PGI2（前列环素）/TXA2（血栓素A2）平衡失调 细胞磷脂膜中的花生四烯酸经环氧酶途径生成过氧化物 ，在前列环素合成酶或血栓素A2合成酶的催化下生成依前列醇或血栓素A2。依前列醇主要是血管内皮细胞合成与分泌，具有扩张血管及抑制血小板粘附与聚集功能；血栓素A2是由血小板合成和分泌，可收缩血管及促进血小板黏附与聚集，依前列醇和血栓素A2在体内保持动态平衡。,13,（三）血管内皮损伤 冠状动脉粥样硬化时，可有血管内皮功能不全或内皮脱失。在这种情况下，局部由内皮合成的内皮衍生松弛因子和依前列醇等舒张血管物质减少，血小板激活、聚集、形成血栓并释放血栓素A2和5-羟色胺等收缩血管物质，致使冠状动脉进一步痉挛，冠状动脉血流进一步减少，甚至完全闭塞。,14,（四）离子失平衡 H+/Ca2+或Mg2+/ Ca2+下降可增加冠状动脉对收缩血管物质的敏感性，细胞内Ca2+增多时细胞收缩敏感性下降，因此离子失平衡可能和冠脉痉挛有关。,15,流行病学,冠心病是一个全球性的健康问题，为当今人类一大灾难性疾病。50年代以来，冠心病成为西方发达国家致死的首因，国内冠心病发病率也呈逐年增加趋势。 我国冠心病发病率近10年增加了2-3倍,急性心肌梗塞10年增加2倍以上，发病总趋势是北方高于南方，冠心病致死率位肿瘤、脑血管意外后居第三位。,16,冠心病分型,无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客观证据心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征心肌梗死：冠脉闭塞所致心肌坏死缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常急性冠脉综合症：ST段抬高性，非ST段抬高性猝死：心肌缺血电生理紊乱猝死 上述五种类型可合并存在,17,心绞痛的临床分类,按患者的疼痛程度可分为： 典型心绞痛（肯定的心绞痛） （1）胸骨后不适，其性质及持续时间具特征性 （2）运动或情绪激动诱发 （3）休息或硝酸甘油能缓解 不典型心绞痛（可能的心绞痛） 满足上述特征中的二个 非心脏性胸痛 没有或满足上述特征中的一个,18,心绞痛的临床分类,按患者的疼痛性质可分为: 稳定性心绞痛 疼痛的性质近60天无变化 不稳定性心绞痛 提示近期有发生急性冠状动脉事件的高度危险，其定义是：静息心绞痛，新发生的严重心绞痛，或原有心绞痛程度加重。,19,稳定性心绞痛 定义：在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的、可逆的缺血与缺氧综合征 机制：心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗）,20,发病机制,冠脉供血,心肌耗氧,不能满足心肌代谢的需求,一过性缺血缺氧,心绞痛(AP),21,心肌耗氧,心肌氧耗=心率收缩压（心肌张力、心肌收缩力）心肌从血中提取75%的氧 氧需求增加时，就只能依靠血流量的增加,22,心肌供氧,冠脉口径 冠脉循环有很大的血流储备能力： 剧烈活动时 可增加67倍 缺氧时亦可增加45倍 但冠脉狭窄时，冠脉扩张性血流量（相对固定）冠脉流量 灌注压=主动脉平均压动力性狭窄（痉挛）,23,心绞痛,冠脉供血减少,心肌耗氧增加,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量减少,冠脉斑块形成,冠脉痉挛,24,产生疼痛原因,在缺血缺氧情况下，心肌内积聚过多的代谢产物，如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物质，或类似激肽的多肽类物质，刺激心脏内自主神经的传入纤维末梢，经1-5胸交感神经节和相应的脊髓段，传入大脑，产生疼痛感觉。,25,临床表现,发作性胸痛的特点： 部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射 性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感 诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷 持续时间：35min，不少于1min、不超过15min,26,缓解方法：休息或含服硝酸甘油后12分钟缓解 体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快，有时出现第三或第四心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音，第二心音可有逆分裂或出现交替脉。,27,辅助检查,心电图 最为常规的检查手段心电图负荷试验 最常用的为运动负荷试验。运动方式主要为分级活动平板或踏车。运动中出现典型心绞痛，心电图改变主要以ST段水平型或下斜型压低0.05mV持续2分钟为运动试验阳性标准。24小时动态心电图,28,放射性核素检查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注显像、血池扫描胸片：一般正常，无特异性UCG：UCG局限性室壁运动异常提示冠心病多层螺旋X线计算机断层显像，冠状动脉二维或三维重建：提供参考冠状动脉造影：诊断和治疗“金标准”,29,稳定型心绞痛发作时ECG,V4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV,30,左冠状动脉前降支近端95狭窄,31,心绞痛分级,根据加拿大心血管病学会分类分级：级：极强体力活动时发生心绞痛级：较强体力活动时发生心绞痛级：一般体力活动时发生心绞痛级：静息状态下可发生心绞痛,32,心绞痛的鉴别诊断,急性心肌梗死：程度更严重肋间神经痛、肋软骨炎心脏神经官能症消化系统疾病其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，肥厚型心肌病，X综合征等亦可引起心绞痛,33,稳定性心绞痛的治疗目的,预防心肌梗死以及死亡，提高患者的生活质量减轻心绞痛症状以及缺血发生的频率、程度，以提高患者的生活质量,34,心绞痛的治疗,立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛 扩张冠状动脉心肌供血 扩张静脉减轻心脏前、后负荷心肌氧耗,（一）发作期,35,心绞痛的治疗,（二）缓解期 1.硝酸甘油和硝酸酯类制剂：紧急时舌下含服或喷雾硝酸甘油，患者通常在1-5分钟内症状缓解。通常单用舌下含服或喷雾是不够的，除非患者很少发作。 如心绞痛发作频繁，可预防性应用长效硝酸脂类。硝酸脂类有许多剂型，缓慢吸收的颊胶囊、软膏或贴膜、舌下含片或吸收更为缓慢的口服剂型。开始应用小剂量，逐渐增加剂量。常见的副作用有头痛、头晕、直立性低血压。,36,2.受体阻滞剂：HR、BP，心肌收缩力心肌氧耗。劳力型心绞痛首选。 使用本药要注意：本药与硝酸脂类合用有协调作用，因而用量应偏小。剂量应调整到使心率降至55-60次/min.停用本药应逐步减量,以避免心绞痛加重。低血压、支气管哮喘以及心动过缓、度或以上房室传导阻滞者不宜应用。,37,3.钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷心肌氧耗；扩张冠状A增加心肌血供，预防冠脉痉挛。有哮喘、阻塞性肺部疾病以及严重的周围血管疾病史首选。联合应用长效心脏选择性和长效二氢吡啶类钙拮抗药尤能受益。4.血管紧张素转换酶抑制剂：应常规作为确诊的冠状动脉疾病尤其是没有严重肾脏疾病的糖尿病患者的二级预防。,38,4.抑制血小板聚集：如无禁忌，所有有或无症状的急性及慢性缺血性心脏病患者均应常规使用阿司匹林80-325mg/d。如不能服用阿司匹林，可应用噻氯匹定。新的抗血小板制剂如糖蛋白b/a抑制药在慢性稳定性心绞痛治疗中的作用仍不清楚。,39,5.抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成6.调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL稳定粥样斑块。血管内超声显示，采用他丁类降低LDL胆固醇，可使许多冠状动脉狭窄病变的粥样硬化斑块消退。7.新型抗心绞痛药:Ranolazine被认为是第一个新型抗心绞痛药，它可抑制脂肪酸氧化从而增加葡萄糖氧化及每分子氧耗的ATP生成。,40,心肌血管重建术,对于由冠状动脉粥样硬化引起的慢性稳定性心绞痛有两种成熟的血运重建方法：外科血运重建即冠状动脉旁路移植术（CABG）和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）,41,心肌血管重建术适应症 总的来说，适合行冠状动脉造影并且造影显示有严重冠状动脉狭窄是行心肌血运重建的可能适应症。另外，符合如下标准的患者也可行血运重建： 1. 药物治疗不能满意控制患者症状的 2. 无创性检查显示存在较大面积的心肌缺血风险 3. PCI手术成功率较高或是发病或CABG死亡风险较高的 4. 患者倾向于介入治疗而非药物治疗，针对每个个体应充分告知其风险,42,血运重建方法的选择 对血运重建方法的选择应基于以下几点： 1. 围手术期的死亡风险 2. 手术成功率，包括病变是否适合行血管成形术或是外科搭桥手术 3. 再狭窄或移植物闭塞的风险 4. 是否可以达到完全血运重建。对于多支血管病变行PCI术时，应考虑PCI是否可以达到完全血运重建或至少达到同CABG相同的程度？ 5. 是否有糖尿病 6. 当地医院行介入治疗和心外科的技术水平 7. 患者意愿,43,心肌血运重建的禁忌症： 1. 单支或是两支病变且左前降支（LAD）没有明显狭窄的CAD患者，患者没有或是仅有轻微的心绞痛症状且未曾接受足够的药物治疗，或无创性检查显示没有或是仅有局部区域的缺血证据。 2. 非LM的和无创性检查显示无明显缺血证据的冠状动脉临界(50-70%)狭窄。 3. 冠状动脉轻度(10-15%) ，除非术后患者预期生存率或生活质量的改善可抵消手术的风险，或是不做手术则预后极差。,44,中医药治疗冠心病,一、中医学对冠心病的认识 根据其临床表现及发病特点归属于中医学“胸痹”、“心痛”、“厥心痛”等范畴，其病位在心之脉络，基本病机为心气亏虚，瘀血痹阻心脉，病性属本虚标实。心的主要生理功能是一主血脉，二藏神。心主血脉是指心气推动血液在脉中运行，起营养滋润作用，流注于全身。血液在脉中正常运行必须具备三个条件: 脉管通畅，血液充盈，心气充沛，三者缺一不可。当下国内研究者采用单味中药及复方论治本病，主要从益气扶正、活血化瘀法等角度进行探讨。,45,二、临床上常见的冠心病患者分型 气虚血瘀型 主证:胸痛,时轻时重,劳则加重,或诱发。气短乏力,心悸,自汗。面色白,舌黯淡胖有齿痕,脉弱无力 治法：益气活血。 方药：补阳还五汤或参芪合血府逐瘀汤加减。 黄芪30g 太子参10g 生地 15g 当归15g 赤芍15g 桃仁15g 红花15g 柴胡15g 枳壳15g 桔梗15g 牛膝15g 川芎15g 甘草10g,46,气阴两虚型 主证:胸痛时轻时重,多呈隐痛,伴憋闷,劳则加重或诱发、气短乏力,头晕目眩,腰酸腿软,五心烦热,午后潮热,虚烦不眠,舌黯红或有瘀斑,苔少或剥脱,脉弦细。 治法：益气养阴、活血化瘀。 方药：人参芍药散加减 黄芪30g 太子参10g 当归15g 赤芍15g 川芎15g 麦冬15g 五味子15g 瓜蒌15 郁金15g 鸡血藤20g 葛根20g,47,痰浊阻滞型 主证：胸闷伴疼痛，时轻时重，脘腹胀满不适,饮食不佳,重则恶心呕吐,头晕，困倦，舌紫暗,苔白厚腻,脉滑数或弦滑。 治