肝脏非肿瘤性动静脉分流

肝脏非肿瘤性动静脉分流,Nontumorous arterioportal shunts in the liver郭丽君,1,发病机制Mechanisms 病变转归FateCT、MR影像特征Imaging Features鉴别诊断思路Strategy Of Differential Diagnosis,2,一、发病机制Mechanisms肝内非肿瘤性动静脉分流（arterioportal shunts，APS）肝脏一过性异常强化（transient hepatic enhancementdifferences，THED）,3,外在因素Extrinsic factors 外伤、肝脏部分切除术、经皮经肝穿刺诊断治疗（乙醇栓塞、射频、经导管动脉化疗栓塞）内在因素Intrinsic factors 原发性 APS 继发于肝硬化者,4,5,二、病变转归Fate 外因：外伤引起的APS一般数月内会自然消失而无任何并发症.经导管动脉化疗栓塞（TACE）引起的APS随访中影像征象较为复杂（APS周围碘油沉积、炎症、肝实质缺血萎缩等),6,结束治疗后4 - 26 个月内，几乎所有的APS均自发性消失，,肝癌栓塞治疗后1月：平扫,动脉期：异常血管样强化,栓塞治疗后2月：APS消失,7,APS消失同时伴或不伴肝实质萎缩,肝癌栓塞治疗后1月,8月后,8,内因: 长期随访无变化，但成像时图像采集时间及动脉静脉灌注压力不同，可使每次随访结果有差异,F, 54y, 肝硬化,2年后,9,有的APS可以在长期随访中，有时暂时消失，之后又再次出现,肝右叶APS,3月后,4月后,10,因此，作者强调：平衡期未见对比剂“快出”征象时，单凭动脉期异常强化区范围增大并不足以判定其为恶性肿瘤生长，诊断时，务必参考一系列不同时期随访的影像资料，避免对新出现的APS误判。,11,三、CT、MR影像特征Imaging FeaturesCT直观征象：动脉早期，肝实质外周部分门静脉分支对比剂充填，进而因动静脉短路致肝被膜下肝实质呈楔形强化。作者推荐使用多动脉期扫描加多方位图像重建以显示该征象。,12,F,52y,动脉期示肝右叶异常强化结节超声引导下穿刺证实为：乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤,13,7个月后随访，门脉仅少量对比剂充填的动脉期示：,14,晚期结节性肝硬化，大量肝小叶结构重建，APS多趋向于不规则形、位置也由被膜下分布像肝实质中央蔓延，此时与富血供肝癌鉴别重要征象为：门脉期或平衡期APS密度与正常肝实质相同,15,M, 67y, 肝硬化多年,16,经胆管周围侧枝循环所致的APS表现为肝实质内弥漫分布异常强化区，常见于晚期肝硬化，伴有肝静脉及门脉损伤或血栓形成时，动脉期强化仅见异常灌注区，而无分流血管显示。,17,F, 54y, 肝硬化多年,2年前,18,MR平扫T1、T2未见异常信号，偶尔因肝静脉阻塞致血窦充血，血浆外渗至组织间隙，增加局部组织含水量， T2呈高信号改变。,19,F, 52y, 肝硬化,T2WI,20,MRI动态增强对非肿瘤性APS显示与CT类似。近年来，随着多期动态强化扫描序列的推出、肝细胞特异性对比剂的诞生以及功能成像的应用，使得MRI在诊断、鉴别及随访APS中体现出众多优于CT的趋势。,21,弥散加权成像 肝癌因肿瘤细胞增殖引起病变区弥散受限，非肿瘤性APS则不会引起病变区域弥散受限，因而DWI图像上不会出现高信号。,22,M, 48y, 肝硬化,DWI图 b=800s/mm2,23,超顺磁性对比剂（SPIO） SPIO为肝脏网状内皮系统Kupffer细胞所摄取并缩短组织T2时间，增强后图像表现为强化部分呈低信号而无Kupffer细胞的病变则呈相对高信号。肝癌即属于后者，而常非肿瘤性APS因Kupffer细胞未破坏，病变区强化后呈低信号。,24,M, 48y, 肝硬化,注入SPIO后, 正常肝实质强化，呈信号降低的背景,25,注：化疗（如TACE ）患者因缺血或化学损伤致使小静脉甚至血窦闭塞，引起局部Kupffer细胞功能障碍，增强后相应区域SPIO摄取量减低，与典型APS相比病变区呈相对高信号，此时要注意结合多方面影像资料综合判断。,26,M,53y，因结节性肝癌行TACE治疗后,注入SPIO后, 病变区呈相对高信号,27,四、鉴别诊断思路 Strategy Of Differential Diagnosis1、平扫及延时期均未见异常密度或信号者，依据病变形态和位置判断一过性强化区性质： 2 cm,楔形, 位于被膜下者为APS被膜下结节样者多为APS，也有小部分为肝癌肝外恶性肿瘤经门脉致肝内转移时，可表现为肝实质内周围肝段楔形异常强化区,Nontumorous APS,28,2、病灶小