结核性脑膜炎

,结核性脑膜炎,主讲： 亚嘎 讨论小组 1 组,结核性脑膜炎（TBM）是由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病。在肺外结核中大约有5%15%的患者累及神经系统，其中又以结核性脑膜炎最为常见，约占神经系统结核的70%左右。近年来，因结核杆菌的基因突变、抗结核药物研制相对滞后和AIDS病患者的增多，国内外结核病的发病率及病死率逐渐增高。,概 述,2,发病机理及病理PATHOPHYSIOLOGY,结核性脑膜炎是结核菌全身血行播散的结果。 颅内隐匿病灶破裂以及邻近器官结核病灶直接蔓延。直接蔓延 蛛网膜下腔 脑膜 原发病灶 血 脑实质、脑膜形成隐匿病灶 破溃,外伤 疾病 （麻疹、百日咳 ）,3,病 理 PATHOLOGICAL,脑膜 弥漫性充血、水肿、炎性渗出、形成结核 结节蛛网膜下腔 大量渗出物在颅底聚集，其次在 神经交叉、桥脑、延髓、大脑外侧裂。最 容易造成颅神经损害如VII、III、IV,4,结核性脑膜炎的颅底渗出,5,脑实质 室管膜及脉络丛受累，出现脑室管 膜炎，脊髓膜、脊髓、脊神经根受 累出现截瘫等脑血管 早期 急性动脉炎 晚期 动脉内膜炎 管腔闭塞 脑组织缺血、梗死、软化 、偏瘫脑积水,6,脉络膜充血 脑脊液生成增加（早期） 脑膜炎症粘连 脑脊液回吸收减少 大脑导水管及第 交通性脑积水 四脑室以上阻塞 阻塞性脑积水,7,临 床 表 现CLINICAL MANIFESTIONS,早期（前驱期）12周 1、结核中毒症状：低热、纳差、盗汗、消瘦等。 2、性格改变：少言、少动、烦躁、易怒等。 3、其他 ： 头痛、呕吐。 此期脑脊液有改变,8,LOREM IPSUM DOLOR,中期（脑膜刺激征期）12周 1、结核中毒症状更明显 2、颅内压增高：头痛、呕吐、嗜睡、惊厥，眼底检查可见视乳头水肿、视神经炎，幼婴表现为前囟隆起、颅缝分离。 3、脑膜刺激征阳性：颈项强直、kernig征、brudzinski征。 4、颅神经损害：最常见面神经，其次是外展神经、眼神经。 5、植物神经功能紊乱 6、其他,9,LOREM IPSUM DOLOR,晚期（昏迷期）13周 1、昏迷。 2、频繁惊厥。 3、水盐代谢失调： 4、一般情况极差，常因脑疝形成、呼吸及心血管中枢麻痹而死亡。 5、其他。,10,实 验 室 检 查,1、脑脊液检查 外观、细胞数、蛋白、糖和氯化物、薄膜、培养、抗原抗体、PCR。 2、X线检查： 常规进行胸部X线摄片。 3、CT （电子计算机轴断层摄影）。 4、PPD,11,诊 断DIAGNOSIS,一、流行病史：接触史、卡介苗接种史。二、临床表现：早期结核中毒症状、性格改变。 中期颅压增高症状、脑膜刺激征、颅神经损 害。晚期昏迷、频繁惊厥等。三、胸部X线摄片多有结核病灶。四、脑脊液 ：脑脊液压力增高、细胞数增多， 数十至数百、蛋白明显增高、糖和氯化 物同时下降、 涂片能找到抗酸杆菌。五、PPD阳性。六、脑CT或磁共振（MRI）,12,脑脊液不典型者,聚合酶链反应（PCR技术） 测结核菌体DNA抗结核菌的抗体测定结核菌抗原检测腺苷脱氨酶活性测定脑脊液结核菌培养,13,鉴 别 诊 断DIFFERENTIAL DIAGNOSIS,一、化脓性脑膜炎 二、病毒性脑膜炎 三、新隐球菌脑膜炎,14,结核性脑膜炎与化脓性脑膜炎新隐球菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎鉴别表,15,预 后PROGNOSIS,1、抗结核治疗的时间。2、抗结核治疗是否正确。3、年龄大小。,16,治 疗 TREATMENT,抗结核治疗降低颅内压,17,治 疗 TREATMENT,一、一般治疗：卧床休息、营养支持、防止坠积性肺炎及褥疮。二、抗结核治疗： 1、强化治疗阶段 ： INH + RFP + PZA + SM 疗程3个月 (吡嗪酰胺) 2、巩固治疗阶段： INH、RFP、EMB，总疗程不少于年，或脑脊液恢复正常后继续治疗个月。,18,LOREM IPSUM DOLOR,三、肾上腺皮质激素 强地松 12mg/kg/d 疗程812周。四、颅内压增高的治疗 1、激素 2、脱水剂 20%甘露醇 .5-1g/kg/次 q4-6H 脑疝形成时可每次g/kg。 甘油果糖 0.5-1 g/kg/次 q6-8H 3、利尿剂：速尿1-2 mg/kg/次 2-3次/日。 4、腰穿减压和鞘内注药：脑膜炎症控制不佳以致颅内压难以控制；颅内压高，应用激素及甘露醇效果不明显，不急需侧脑室穿刺引流或无条件作侧脑室穿刺引流；脑脊液蛋白量大于.0g/L。,19,LOREM IPSUM DOLOR,五、惊厥处理 安定 0.2-0.3 mg/kg/次 im 或 iv 鲁米那 8-10 mg/kg/次 im六、纠正水及电解质紊