门静脉高压消化道出血护理

门静脉高压上消化出血的护理,A东2区 李延斌,1,主要内容(The key terms),定义临床表现处理原则护理诊断护理措施,2,定义,门静脉高压症（portal hypertension)是指门静脉血流受阻，血流淤滞，门静脉系统压力增高，继而引起脾大及脾功能亢进，食管及胃底粘膜曲张及破裂出血，腹水等一系列症状的临床病症。正常情况下，门静脉压力是1.27-2.35kPa（13-24cmH2o），门静脉高压时压力可升高至2.94-4.90kPa（30-50cmH2o）。,3,解剖生理,1.门静脉组成 主干是由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，后者又收集肠系膜下静脉血液，脾静脉血流约占门静脉血流的20。 2.肝脏的双重血供 肝动脉和门静脉。以门静脉的血液供应为主，一般占肝总血量的70%-75%。门静脉血含氧量较体循环静脉血高，故门静脉对肝的供氧量几乎和肝动脉相等。,4,胃底、食管下段交通支,直肠下段、肛管交通支,前腹壁交通支,腹膜后交通支,5,病因,我国门静脉高压症病人中90%是肝硬化引起，亦可见于血管本身病变。,6,临床表现,1.脾大及脾功能亢进 脾大可在左肋缘下可触及，程度不一，大者可达脐下。脾肿大可伴程度不一的脾功能亢进，表现为全血细胞减少，病人有贫血征出血倾向。WBC 3109 /LRBC 2.51010 /L 或 Hb 70 g/L血小板 （7080）109 /L,7,2.交通支扩张,胃底、食管下段交通支扩张胃底、食管静脉曲张，静脉表面黏膜变薄，易为胃酸食物损伤，尤其在咳嗽、呕吐、负重， 腹内压力突然升高时，可使门静脉脉压剧增，血管破裂大出血!,8,临床表现,呕血和黑便 胃底静脉破裂出血是门静脉高压症病人常见的危及生命的并发症，一次呕血量可达1000-2000ml，出血部位多在食管下三分之一和胃底。肝硬化病人40%食管胃底静脉曲张其中50%60%可并发大出血,9,临床表现,直肠下段、肛管交通支扩张 直肠上、下静脉丛扩张，引起继发性痔和痔出血。 前腹壁交通支扩张 引起腹壁静脉曲张腹膜后交通支扩张 腹膜后小静脉曲张充血,10,临床表现,3.腹水是肝功能损害的表现，约1/3的病人有腹水。大出血后常引起或加剧腹水的形成腹水病人常伴腹胀，气急，食欲减退。4.其他病人常出现食欲减退，恶心，呕吐，此外，病人还可有腹泻，便秘，消瘦，虚弱无力等。病人多显示营养不良，部分出现黄疸，贫血或者面色灰暗，有肝掌，男性乳腺增生，重者腹部膨隆，腹壁静脉怒张，脾大，下之音、因低蛋白血症有指压性水肿。,11,12,治疗目的,预防和控制急性食管-胃底静脉曲张破裂引起的大出血；消除脾大和脾功能亢进；治疗顽固性腹水。,13,非手术治疗,1.输血、补液，维持血容量2.药物降低门脉压力 垂体加压素 20U5%葡萄糖200 ml静脉滴注，2030分钟内滴完， 4小时后可以重复使用,据文献及教科书记载,有明显黄疸、腹水、肝功能严重受损的病人发生大出血时，手术死亡率高达60%70% ，应尽量非手术治疗。,奥曲肽选择性降低门脉血流，抑制消化液分泌，有效率80%，主要用于内分泌素瘤及急性胰腺炎和门脉高压出血的治疗。,思他宁选择性降低门脉血流，用于门脉高压大出血，有效率80%,14,三腔二囊管,利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，达到止血目的，是一种简单 而有效的止血方法。常为临时性措施。,15,插管方法：,向气囊内注气了解充气量、有无漏气涂上石蜡油，经鼻孔插入三腔二囊管先向胃囊注入气体150200ml,夹管， 拉出管子到不能拉动再向食道囊注气100150ml，夹管标明三个腔道的名称和注气的时,(1)向气囊内注气了解充气量、有无漏气(2)涂上石蜡油，经鼻孔插入三腔二囊管(3)先向胃囊注入气体150200ml,夹管，拉出管子到不能拉动(4)再向食道囊注气100150ml，夹管(5)标明三个腔道的名称和注气的(6)用10002000ml生理盐水洗胃，直到抽出胃液澄清，证明有效(7)用滑车装置，在管的末端悬挂0.5kg重物、牵拉压迫胃底,16,三腔二囊管牵拉压迫胃底,17,三腔二囊管注意事项, 病人头偏向一侧，吐出全部唾液，以防误吞 严密观察，防止食道囊滑出，堵塞气管 放管不宜超过五天，每12小时放气1020分钟，以防黏膜坏死 出血停止后，停留管子24小时才拔管 拔管时先抽空食管囊，后抽空胃囊， 最后拔管,18,内镜治疗,注入硬化剂 注入曲张的血管内 或黏膜下，近期疗效不错，但是容易引起黏膜坏死再出血。曲张血管套扎术可以取得立竿见影的疗效，但是容易引起黏膜坏死再出血。,19,手术治疗,主要包括分流术，断流术，脾切除术，腹腔-静脉转流术和肝移植。分流术（用手术吻合血管的方法，将门静脉和腔静脉连接起来，使压力较高的门静脉血液直接分流到腔静脉中，以降低门静脉压力，制止出血）减少了肝的灌注量，肝性脑病发生率高。仅适合无活动性肝病及肝功能代偿良好者。断流术（直接阻断食管，胃底交通支的反常血流，又保持了门静脉向肝的血流量）手术损伤较小，为近来所提倡。,20,治疗,脾切除术对晚期血吸虫肝硬化引起的脾肿大和脾功能亢进，行单纯脾切除术效果好。腹腔-静脉转流术（用具有伙伴的硅胶管将腹腔积液引流到腔静脉内）是处理肝硬化所致顽固性腹腔积液的手段。肝移植（理想方法）既换了病肝，又使门静脉系统血流动力学恢复到正常。,21,护理问题（非手术治疗）,有出血的危险 与食管胃底静脉曲张破裂出血有关。 体液不足 ：与上消化道大出血有关。主要表现为血压下降，脉搏增快，四肢冷，面色苍白，甚至发生不可逆性休克而死亡。 腹水 与肝功能损害倒是低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低及醛固酮分泌增加有关。营养失调：低于机体需要量 与腹胀，食欲减退，肝功能损害，蛋白质摄入受限，消化吸收功能障碍有关。焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关潜在并发症 ：肝性脑病，感染和静脉栓塞。,22,有出血的危险,观察出血倾向，预防消化道出血观察病人是否有呕血，黑便现象，及时发现内出血的征象。指导病人休息和活动。长期卧床时胃肠道活动减弱，引起食欲不振，便秘，活动过多油增加肝脏负担，故应科学指导病人的活动计划，一旦出现头晕，心悸和出汗等不适，立即卧床休息。饮食护理。禁烟，酒，少咖啡和浓茶。免渣软食，主义事务的多样化和营养价值，避免进食粗糙，干硬，带骨或多刺，油炸及辛辣食物。食物不宜过热。避免引起腹压高的因素。如剧烈咳嗽，便秘，用力排便等。,23,体液不足,严密观察病人神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖和走位静脉，尤其是颈静脉充盈情况。准确记录每天出入量和呕血、黑便情况，估计病人出血量，必要时用心电监护，定时测量血压，心率，呼吸，尿量应绝对卧床休息，头偏向一侧，防止呕吐误吸，并保持环境安静。尽快建立静脉通道，备血，快速补液，输血，补充血容量（宜输新鲜血，因其含氨低，有凝血因子，有利止血和防止肝性脑病）。止血，冰盐水加去甲肾上腺素胃内灌注及静脉输注垂体后叶素等药物。三腔二囊管的护理提供舒适的体位。,24,腹水,注意休息，协助病人取半卧位，改善呼吸，若有下肢水肿，可抬高患肢减轻水肿。向病人解释食钠过多的危害，使病人自觉进低盐饮食，减少腹腔积液形成。有明显低蛋白血症者，可静脉输入人体白蛋白或血浆等遵医嘱合理使用利尿剂 ，利尿期间，严密监测电解质，避免低钠低钾的发生。协助医师行腹腔穿刺排放腹腔积液。注意事项：严格无菌操作，防止继发感染；放液过程中严密观察病情变化；每次放液不超过300ml；大量放液后应卧床休息定时测量腹围，体重，详细记录24小时出入量，以便了解腹腔积液变化情况。遵医嘱补充白蛋白或输全血，血浆等，提高血浆胶体渗透压。,25,营养失调,根据病情需要，提供适当饮食指导。肝功能尚好者，宜给高蛋白，高热量，高维生素，低脂饮食；肝功能严重受损时，补充支链氨基酸，限制芳香族氨基酸的摄入。脂肪吸收不好的病人，应控制补充脂溶性维生素，缺乏维生素的病人，适当补充维生素，如有腹腔积液宜低盐饮食，以免加重水钠潴留。有肝昏迷先兆者，应暂时给予低蛋白饮食。贫血及凝血功能障碍者克输鲜血，肌注或静脉滴注维生素K。,26,焦虑,热情主动迎接病人做好入院宣教。尽量主动满足病人生理、心理需求，让病人对医护人员产生信任感。针对病人的顾虑确认、解释或指导。介绍同室病友、互相交流，加强沟通。耐心细致的讲解病人的症状，体征和病情发展，治疗过程。做好解释工作，减轻病人紧张、不安和恐惧心理。,27,潜在并发症,密切注意肝性脑病的早期征象，如病人有无冷漠或