眩晕诊治BPPV

BPPV的诊断与治疗,吴子明解放军301医院眩晕中心,1,背景与意义,7.8%的普通人群中有过眩晕我国的研究：10岁以上眩晕患病率为4.1%老年人群中高发。 女:男= 1.5:1 头晕病因多种、表现多样，诊断和鉴别诊断困难。,2,头晕的症状分类,3,前庭周围性病因占 44% 70%前庭中枢性占 711%，发病率为周围性的1/41/5精神心理性占 920%诊断不明 1315%,眩晕的主要病因,4,5353例神经科头晕门诊患者的病因分析,5,详细的病史询问的八个主要问题,眩晕、头晕 单发、复发 持续时间 位置性、变位性眩晕 振动幻视 平衡障碍 眩晕与听功能 眩晕与头痛,6,眩晕发作的特点,眩晕类型 旋转性/姿势不稳眩晕的持续时间 激发/加重因素 相关的症状 听力、头痛、非前庭体征,BPPV、前庭阵发症-数秒数分梅尼埃病-20分数小时前庭神经炎-数天数周脑干或小脑缺血-数分数小时,前庭神经炎-无双侧前庭功能低下-行走BPPV-头位外淋巴漏、SCD-咳嗽、压力、强声,7,前庭功能低下的三种基本形式,双侧前庭功能丧失一侧前庭功能低下前庭系统阵发性刺激,8,9,水平半规管功能检查,冷热试验 旋转试验 甩头试验 摇头眼震检查 动态视敏度检查,10,前庭双温试验的原理,11,12,前庭双温试验的局限,非前庭的生理刺激非一侧前庭功能的绝对值0.003Hz的低频刺激,13,转椅检查,旋转时记录眼震电图或视频-眼震图转椅检查的目的是确定前庭-眼反射的增益与冷热试验不同转椅检查评价双侧前庭病变,14,为什么选择转椅检查？,转椅检查,双侧前庭病变连续观察病情变化儿童冷热试验不能或不能分析,15,前庭诱发肌源性电位( vestibular evoked myogenic potentials ,VEMP) ,是指用高强声刺激球囊并在紧张的胸锁乳突肌(SCM)上记录肌源性电位来反映前庭颈反射通路完整性的一种客观、无创的电生理检查。对前庭系统及其相关疾病的诊断与鉴别诊断具有重要价值。,前庭诱发的肌源性电位,16,17,18,VEMP的命名及功能意义,VEMP各波依次命名为p13、n23、 n34和p44n34-p44的振幅低于p13-n23p13-n23与前庭传入的完整性有关n34-p44可能与耳蜗功能有关,19,VEMP异常的判断,振幅异常 阈值 潜伏期异常耳间潜伏期异常,20,振幅异常,VEMP异常的判断,21,VEMP异常的判断-阈值,22,VEMP潜伏期异常的判断,23,男，23岁。发作性自身不稳，视物旋转伴 恶心3月。共发作67次。左侧前庭功能 低 下。VEMP：左侧前庭下神经 功 能低。 ABR、纯音测听正常。MRI正常。,前庭神经炎,24,上半规管裂综合征(SCDS) ,是一种由于上半规管弓状隆起存在骨裂，经强声刺激和/或中耳压力及颅内压改变时引起内淋巴流动，诱发眩晕、振动幻视、眼震及平衡失调等前庭症状和体征的综合征。 1998年，美国Hopkins大学医学院Minor教授首次报道。诊断要点：病史、典型的症状和体征冠状位颞骨薄层CT可发现一侧或双侧上半规管骨质缺损,上半规管裂综合征,25,26,VEMP和冷热试验反映2 个不同的前庭器官的功能VEMP和冷热试验都有确定病变侧别的作用VEMP可补充常规前庭功能检查的不足，可以提供球囊-前庭下神经功能的诊断信息。是眩晕相关疾病鉴别诊断的重要依据。 感音神经性聋不影响VEMP的引出VEMP 受SCM的肌张力水平、刺激强度以及年龄等诸多因素的影响,SUMMARY,27,眩晕诊断的构建,病史：症状的判断，得出初步的方向性诊断前庭功能检查：证实前庭损伤的侧别及真实性其他检查： 听力学相关评价 其他可用于病因等判断的检查,28,前庭疾病的治疗原则,疾病与症状的药物治疗 通过修复性或破坏性技术的外科手段稳定前庭 终末器官或前庭神经病变 观察、安抚及给患者提供咨询学会带病生活 前庭康复治疗,29,什么是前庭康复（VRT）？,前庭康复是一种专门为各种平衡疾病相关的缺陷设计的、促进功能习服和代偿的物理治疗。 VRT可以改善单侧或双侧外周前庭病变以及中枢平衡疾病的主观症状和功能障碍。,30,Cawthorne-Cooksey 练习,1. 在床上或坐位 眼动,先慢后快 先上, 后下 左,右运动 注视1ft3ft远的手指 头动,先慢后快, 然后闭眼 前屈, 后伸 左右转头 2. 坐位 眼动与头动 耸肩与转肩 前屈拾物,3. 站立 眼动, 头动, 肩部运动同前 开眼与闭眼,从坐位到站位 手间传球(在眼水平以上) 膝以下手间传球 从坐位到站位, 同时转身4. 活动(室内) 绕一人进行投接球练习 走过房间, 开眼与闭眼 上下坡, 开眼与闭眼 上下台阶, 开眼与闭眼 进行下蹲和牵张练习,31,前庭代偿生理机制,静态代偿：头静止时，无眩晕和眼震。 动态代偿：头动时产生适当的代偿性 眼动。,32,那些情况需要前庭康复？,代偿不完全 适应性策略不良 失代偿,33,VOR / VSR的适应 习服 感觉替代策略 颈-眼反射 扫视 平稳跟踪 限制头或身体的运动（不良策略）,动态代偿的机制,34,前庭康复患者选择标准,前庭康复作为主要治疗 前庭康复作为尝试性治疗 前庭康复可能无效,35,BPPV的诊断与治疗,吴子明解放军总医院耳鼻咽喉-头颈外科眩晕诊疗中心,36,BPPV的定义,良性阵发性位置性眩晕（ BPPV）是一种阵发性、由头位变动引起的，伴有特征性眼震的短暂的发作性眩晕，是最常见的前庭疾病。只有与重力垂直线夹角有变化的头动才能出现症状。,37,病因与发病率,BPPV是自限性疾病。 BPPV可为原发性，也可为继发。 发病率情况（Germany） 眩晕门诊占20%30%,38,BPPV的类型,后半规管BPPV ( 90%) 水平半规管BPPV (10% ) 上半规管BPPV (1%) 双侧受累或多管受累,39,BPPV的病因学,创伤的剪切力作用 缺血前庭毒性内耳积水 自身免疫特发性,40,BPPV的机制,41,后（上）半规管BPPV诊断方法,42,水平半规管BPPV的诊断方法,43,后半规管BPPV的耳石复位,44,Semont 法(right ear),45,水平半规管BPPV (right ear) - GEO,46,水平半规管BPPV (left ear) - GEO,47,水平半规管BPPV (left ear) - AGEO,48,上半规管BPPV (left ear),49,48小时坐位睡眠、头抬高45度耳石复位后7天内高头位睡眠佩戴颈围以限制头动。,蛙迷路模型 将取自球囊的耳石置于椭圆囊斑上 即刻 - 完整 3分钟 -部分消失 5分钟 -完全消失,复位后的姿势限制?,50,乳突震动的使用?,复位时乳突震荡器的应用，并不能改善疗效。较早的一项研究认为乳突震动可以提高疗效，可能是由于样本较小的缘故. 目前不推荐进行乳突震动治疗,51,BPPV的预后,原发性与继发性BPPV是判断预后重要的指标。原发性BPPV没有目前可以确定的病因，这类患者预后好，复发机会相对少。继发于内耳病变的BPPV复发机会较多，可能需要多次耳石复位治疗，或者虽然一次治愈，但复发几率较高。应告知患者复发的可能性。,52,耳石复位的禁忌症,骨折不能快速倒下或翻转 近期颈椎骨折、