等级医院评审现场信息采集

2018/5/25,1,等级医院评审现场关注焦点,西安市华山中心医院 吴 彦 钊,2018/5/25,2,现场评审信息采集,一、环境与环节 二、设备与设施三、药品与危险品 四、输血与手术五、器械与耗材 六、查阅资料七、访谈员工 八、访谈患者,2018/5/25,3,现场评审信息采集,一、环境与环节 1.各类标识 地标、墙标、诊疗分区、办公区、休息区、X光线警告、机房、氧气站、供电区、医疗废物区、温馨提示等等2.院感管理 手卫生、抗菌药物、多重耐药菌、院感爆发 手术部位感染、职业暴露、医疗废弃物管理3.消防安全管理 消防基本知识培训、设施分布在哪、几个灭火器、检修记录、如何使用、演练。,2018/5/25,4,现场评审信息采集,一、环境与环节4.潜在问题或危险 地面湿滑、床挡缺失5.风险防护保护措施 温馨（危险）提示、规范操作、应急预案6.隐私保护措施 门诊病人隐私保护（一人一诊室）、抢救病人隐私保护（屏风、床帘）,2018/5/25,5,现场评审信息采集,一、环境与环节7.展板 院内广告、医疗信息、公告等等8.公共信息显示能力 各类服务信息显示、急诊通道、走廊、消防通道、电子屏诊疗信息、医疗收费、出诊专家、流程规范9.后勤保障管理：水电气物资供应、应急保障,2018/5/25,6,现场评审信息采集,一、环境与环节10.薄弱环节 节假日与夜间值班、低年资工作人员 特殊情况下（紧急抢救、突发事件）11.关键环节 急诊绿色通道、核心制度、围手术期管理 急危重病人管理、标本管理、有创诊疗操 作、住院超过30日、入院、出院、转科管理等等,2018/5/25,7,现场评审信息采集,一、环境与环节11.应急环节管理 应急预案中：你承担的角色，（牢记）。演练，总结分析、改进。12.医保、财务费用环节,2018/5/25,8,现场评审信息采集,二、设备与设施设备位置满足需求 生命支持类设备备用状态,摆放位置、方便、快捷 急救、生命支持类医学装备包括：呼吸机、除颤仪、心电图机、心电监护仪、麻醉机、电动吸引器、电动洗胃机、供氧及负压装备、气管插管装置、微量注射泵、输液泵、血氧仪、简易呼吸机等2.日常维护记录 谁维护、原始记录、有问题怎么办，多久响应记录3.校正 谁校正、多久、记录,2018/5/25,9,现场评审信息采集,二、设备与设施4.应急 应急方案、演练、备用、替代方案5.信息管理程度信息化程度及其管理,2018/5/25,10,现场评审信息采集,三、药品与危险品1.各类标识与有效期 高危药品、毒麻精药品、听似、看似药品管理、有效期标注、残夜处理2.管理是否符合要求 分类清单、温湿度 制度与规范怎么要求 3.出现问题能否追溯 追溯人、环节、时间,2018/5/25,11,现场评审信息采集,三、药品与危险品4.应急需要能否满足 例如：农药中毒大量需要阿托品5.抢救车或病区药品储备 更新是否符合要求、规范6. 合理使用监控情况 院科2级、医嘱处方点评、抗生素使用7.药品管理或服务信息化程度 药品溯源、条码录入、药品信息、合理用药软件等,2018/5/25,12,现场评审信息采集,三、药品与危险品8.危化品管理 目录、存放环境、残夜登记、保管、谁负责、怎么管理,2018/5/25,13,现场评审信息采集,四、输血与手术1.标识是否规范 标识是否符合统一要求、制度规范2.管理是否符合要求 告知、检查、适应症、成分输血、记录3.出现问题能否追溯 不良反应应对及进一步处理,2018/5/25,14,现场评审信息采集,四、输血与手术4.应急需要能否满足5.血液储备6. 合理用血或自体血回输管理7. 信息化管理程度8.手术管理 围手术期管理，术前、术中、术后。手术知情同意、方案、计划，替代方案、授权分级、术前评估讨论、手术标识、手术核查、麻醉管理、（授权、评估、知情同意、方案、术前访视、术中记录、并发症处理、麻醉效果评价、麻醉记录）手术并发症处理、非计划、重返手术、手术记录、,2018/5/25,15,现场评审信息采集,五、器械与耗材1.标识是否规范 悬挂的标识是否符合统一要求 2.管理是否符合要求 采购、溯源、存储、档案、销毁 3.出现问题能否追溯,2018/5/25,16,现场评审信息采集,五、器械与耗材4.应急需要能否满足 5. 储备管理6. 合理使用监管情况 7. 信息化管理程度,2018/5/25,17,现场评审信息采集,六、查阅资料1.工作记录 院科2级、各级人员工作记录 2.PDCA工具使用及案例 3.授权准入管理 卫生行政部门准许及院内授权准入,2018/5/25,18,现场评审信息采集,六、查阅资料4.质量监测指标与数据应用 科室质量统计报表、原始数据 5.支持质量改进成效数据和有关文字资料 质控缺陷分析、总结、改进、成效,2018/5/25,19,现场评审信息采集,七、访谈员工1.资质与工作一致性 实习生、住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师、科主任 护理人员N0、N1N4、护士长岗位职责 主任护士长管理方面 2.心肺复苏技能等培训 院科2级三基培训,2018/5/25,20,现场评审信息采集,七、访谈员工3.患者十大安全目标知晓 严格执行查对制度，正确识别患者身份 强化手术安全检查，防止手术患者、手术部位及术式错误 加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息 执行手卫生规范，落实医院感染控制基本要求,2018/5/25,21,现场评审信息采集,七、访谈员工3.患者十大安全目标知晓 加强特殊药物管理、提高用药安全 临床危急值报告管理 防范减少跌倒、坠床等意外事件发生 防范减少患者压疮发生 妥善处理医疗安全不良事件 患者参与医疗安全,2018/5/25,22,现场评审信息采集,七、访谈员工4.科室授权管理情况 医院授权与工作是否一致性，有无越级、越权行为，出现后如何处理5.资源与人员调配能力6.应急内容和角色 是否演练、您负责啥,2018/5/25,23,现场评审信息采集,七、访谈员工7. 同工同酬情况 是否缴纳相关保险、工资、奖金情况8.院务公开，三大一重9.医德医风（投诉管理）1