急性腹痛诊断和处理

急性腹痛的诊断和处理,1,定义,腹痛(abdominal pain)是指由于各种原因引起的腹腔内外脏器的病变，而表现为腹部的疼痛临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性与慢性腹痛,2,急性腹痛的病因,(1)腹腔器官急性炎症：如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎等。(2)空腔脏器梗阻或扩张：如肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等。(3)脏器扭转或破裂：如肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂及异位妊娠破裂等。(4)腹膜炎症：多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。(5)腹腔内血管阻塞：如肠系膜栓塞、腹主动脉瘤等。(6)腹壁疾病：如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带状疱疹。(7)胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：如肺炎、肺梗塞、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝等产生的牵涉痛。(8)全身性疾病所致的腹痛：如腹型过敏性紫癜、尿毒症、铅中毒等。,3,发病机制,内脏性疼痛：空腔脏器的黏膜因炎症、溃疡、充血缺血等刺激，引起肌层痉挛性收缩或因腔内压力增高而产生疼痛。躯体性疼痛：疼痛部位的痛觉感受器将痛感经神经末梢将痛觉传入中枢所感知的疼痛 牵涉性疼痛（放射痛 ）：疼痛部位的痛觉通过感觉神经传入脊髓时会在由该体神经支配的部位发生牵涉痛,4,急性腹痛的诊断方法,5,一、一般情况,年龄与性别：不同的年龄有不同的多发病，有些疾病只发生在特定的年龄组。如： 婴幼儿：肠蛔虫、肠套叠等 青壮年：急性阑尾炎、胃肠穿孔、腹部损伤、机械性肠梗阻和肠扭转等多见 中老年人：胆石症、胆囊症、急性胰腺炎、血管病变 女性：输卵管炎、卵巢蒂扭转、宫外孕等,6,二、方式和诱因,暴饮暴食胃十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性胃扩张进食油腻食物胆囊炎或胆石症 左上腹外伤迟发性脾破裂 长期铅接触史铅中毒所致急性腹痛,7,三腹痛性质和程度,五种性质病变引起：炎症性：起病缓慢、由轻到重、多呈局限性、病变波及腹膜时病变所在的部位腹膜炎刺激征最明显、早期可出现全身感染征象（急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胃肠炎）穿孔性：骤发、状如刀割样、板样腹、明显腹膜刺激征、常伴有休克、 X线膈下游离气体（消化性溃疡穿孔、胆囊穿孔、肠穿孔等 ）,8,三腹痛性质和程度,梗阻性及扭转性：突发剧烈绞痛、难以忍受、多伴胃肠道症状、多伴有水电解质与酸碱失衡及休克、可触及压痛性包块（肠梗阻、结石症、腹内外疝、有蒂肿瘤）出血性及损伤性：起病急、常有肝癌消化性溃疡等病史、腹膜炎症状明显；呕血、血便、血尿，腹腔穿刺液为血性液体或消化道分泌物（肝脾破裂、异位妊娠、胃肠破裂等）,9,三腹痛性质和程度,功能性紊乱及全身性疾病：无明确定位，呈间歇性、不规则性；症状重体征轻无固定压痛和反跳痛（肠易激综合征、胃肠神经症等；全身性疾病如肠系膜动脉硬化、过敏性紫癜等）,10,四、腹痛部位,腹痛的部位常提示病变所在，是鉴别诊断的重要依据 部分急腹症有特定部位的放射痛： 胆囊炎右肩背部，急性胰腺炎腰背部 输尿管结石腹股沟区、会阴区,11,腹部分区,四分区法：,12,腹部分区,九分区法：,13,五、腹痛与伴随症状的关系,先发热后腹痛胸膜炎、肺炎、自发性腹膜炎 腹痛伴发热腹腔脏器有炎症性病变（急性腹膜炎、阑尾炎、胰腺炎等）腹痛伴呕血食管、胃十二指肠溃疡、急性出血性胃炎、食管胃底静脉破裂出血、胃癌破溃出血等,14,五、腹痛与伴随症状的关系,腹痛伴恶心、呕吐急性胃炎、胃十二指肠溃疡、肠梗阻、幽门梗阻等腹痛伴黏液脓血便肠套叠、肿瘤、炎症性肠病 腹痛伴血便肠系膜血栓栓塞、肠血管瘤破裂、坏死性肠炎腹痛伴血尿、脓尿、少尿泌尿系炎症、外伤、结石肿瘤、合并急性肾功能衰竭。,15,六、体格检查,一般检查：面色苍白、手足湿冷、少尿合并失血性休克；如体位蜷曲，不敢活动考虑急性腹膜炎；黄疸肝、胆道系统疾病 心肺、四肢脊柱神经系统检查、直肠指检等均有参考价值,16,六、体格检查,腹部检查 视诊：全腹膨胀肠梗阻、肠麻痹、腹膜炎；胃型及蠕动波幽门梗阻，肠型及蠕动波肠梗阻；腹部静脉曲张肝硬化门脉高压症 触诊：腹部压痛、反跳痛与肌紧张急性腹膜炎急性腹膜炎患者常拒按、而铅中毒绞痛患者常喜按；边界模糊肿块提示为炎症；质地坚硬、边界清楚肿块提示腹腔肿瘤,17,六、体格检查,腹部检查 叩诊：移动性浊音出血、肝硬化腹水、腹腔炎症渗出液；肝浊音界消失、腹部高度鼓音胃十二指肠穿孔或高度肠胀气。 听诊：肠鸣音亢进、气过水声肠梗阻；肠鸣音消失是肠麻痹的指征急性腹膜炎。 直肠指检：对诊断盆腔内炎性肿块、脓肿有帮助 子宫颈有举痛异位妊娠破裂等,18,七、辅助检查,乡村医生不可能依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查来尽快诊断,19,七、辅助检查,实验室检查： 三大常规检查：血WBC总数及中性粒细胞增高炎症性病变；尿中有RBC 泌尿系结石等；血便肠道感染、绞窄性肠梗阻、肿瘤等 血清酶学检查：AMS胰腺炎；血清DBIL胆道疾病；心肌酶谱对心肌梗死的诊断有帮助；HCG阳性有助于宫外孕破裂出血的诊断 体液检查：腹腔积液而诊断不明者，需行腹腔穿刺检查，阴道后穹窿穿刺对宫外孕破裂出血有诊断价值（血性不凝穿刺液实质性脏器损伤；血性凝固穿刺液空腔脏器受损）,20,七、辅助检查,影像学检查： 腹部X线检查：腹部平片发现膈下游离气体胃肠道穿孔；发现液气平肠梗阻 B超、CT、MRI：主要用于检查胆道和泌尿系结石、胆管扩张、实质性脏器病变等，对腹腔内积液、脓肿等均有较好的诊断价值 ECG检查：有助于心肌梗死诊断 内镜：可明确有无消化性溃疡及出血,21,八、鉴别诊断,应警惕、排除危急重型急腹症，如重症胰腺炎、腹腔内大出血、腹主动脉瘤破裂、宫外孕破裂出血等多考虑常见病，再分析其他少见急腹症 动态观察、留观随访急性腹痛，避免误诊、漏诊、贻误病情,22,急性腹痛的治疗原则,以抢救生命为第一原则，对外科急腹症应积极做好院前处置，如抗休克治疗病因不明的急性腹痛，应先禁食、禁止痛、禁导泻、禁灌肠，密切观察，以免掩盖症状，影响病情的观察和判断若须使用镇痛剂，可先试用阿托品、654-2等解痉药物，慎用吗啡、杜冷丁等麻醉药；若有胃肠道梗阻、急性胰腺炎等应立即予胃肠减压，对症治疗 炎症性疾病患者，可结合初步判断先经验性选择抗生素治疗（熟悉药理、适应症、禁忌症）,23,急性腹痛病人护理分诊技巧,1、观察腹痛病人面容，初步判定腹痛程度2、年龄与性别3、询问腹痛是否为外伤所致；是否与饮食不洁有关；是否有腹部手术史；是否既往有类似腹痛发作史及就诊史；育龄妇女必须询问月经生育史。4、询问病人腹痛时间、腹痛性质及部位，腹痛是否走串或固定。