化疗所致恶心呕吐CINV的防治

化疗所致恶心呕吐的防治,勒流医院 内三科 伍 秉 翔,1,化疗所致恶心呕吐(CINV),化疗所致恶心呕吐(chemotherapy induced nausea and vomiting CINV)的危害:情感方面：使患者产生对治疗的恐惧感、抑郁焦虑等,降低患者对治疗的依从性；体力功能：造成代谢紊乱、营养失调、体重减轻，社会功能：增加家属心理负担、增加护理工作量以及加重患者家庭经济负担。国外一项研究显示：19%的患者因呕吐终止进一步治疗,2,化疗所致恶心呕吐(CINV),遵循指南则患者的CINV的完全缓解率为60%，而未遵循指南则降至50.7%，两组间差别明显（P=0.008）。指南： ASCO指南 （J Clin Oncol.2011，31：4189） NCCN指南（NCCN.V.1.2014：Antiemesis） ONS 指南（Oncolgy Nursing Society，2009：63） MASCC/ESMO指南（Antiemesis Guideline 2013） 中国指南（肿瘤治疗相关呕吐防治指南2014）,3,主要内容,CINV的发病机制CINV的分类CINV影响因素评估CINV的治疗,4,主要内容,CINV的发病机制CINV的分类CINV影响因素评估CINV的治疗,5,呕吐的机制,致吐性刺激,呕吐中枢,胃肠道,兴奋腹部，呼吸肌肉启动呕吐,膈肌收缩,肋间肌收缩,胃收缩,腹腔内压增加,胸腔内压增加,胃内压增加,腹肌收缩,张口张声门,胃内容物喷出,6,CINV的可能机制,化疗,大脑皮层,延髓,小肠,化学受体感受区（CTZ）呕吐中枢（VC）,神经冲动传入至化学感受器触发区和呕吐中枢,细胞破坏,释放神经递质,激活迷走神经和内脏神经,Navari RM. Expert Opinion on Pharmacotherapy. 2009;10(4):629-644.,7,CINV的可能机制,CTZ中存在多种不同的神经受体，主要有： 多巴胺（D2）受体、毒蕈碱型胆碱能（M）受体、5羟色胺（5HT3）受体、组织胺（H1、H2）受体阿片（O）受体等。,8,止吐药通过阻断介导呕吐的神经递质而发挥止吐作用，可分为呕吐机制最终的共同途径尚不明确，所以尚没有一种止吐药可以对所有种类化疗呕吐提供全面保护。,Navari RM. Expert Opinion on Pharmacotherapy. 2009;10(4):629-644.NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2006: Antiemesis. NCCN, 2006.,第一代,止吐药物的机理和分类,9,主要内容,CINV的发病机制CINV的分类CINV影响因素评估CINV的治疗,10,CINV的分类,急性恶心/呕吐迟发性恶心/呕吐预期性恶心/呕吐爆发性恶心/呕吐难治性恶心/呕吐,肿瘤治疗相关呕吐防治指南（2014）.Chinese Clinical Oncology，2014，3：263,11,CINV的分类,急性恶心/呕吐迟发性恶心/呕吐预期性恶心/呕吐爆发性恶心/呕吐难治性恶心/呕吐,肿瘤治疗相关呕吐防治指南（2014）.Chinese Clinical Oncology，2014，3：263,给药后数分钟至数小时，并在给药后5-6小时达到高峰，多在24小时内缓解。是由抗癌药物直接刺激CTZ或消化道的感受器而产生，临床上有关止吐剂的研究几乎都是针对这种类型。,12,CINV的分类,急性恶心/呕吐迟发性恶心/呕吐预期性恶心/呕吐爆发性恶心/呕吐难治性恶心/呕吐,肿瘤治疗相关呕吐防治指南（2014）.Chinese Clinical Oncology，2014，3：263,化疗24小时后发生，常见于顺铂、卡铂、CTX(环磷酰胺)、阿霉素等，可持续57天。其机理不详，且治疗效果亦欠佳。,13,CINV的分类,急性恶心/呕吐迟发性恶心/呕吐预期性恶心/呕吐爆发性恶心/呕吐难治性恶心/呕吐,肿瘤治疗相关呕吐防治指南（2014）.Chinese Clinical Oncology，2014，3：263,在前一次化疗是经历了难以控制的CINV后，患者在下一次化疗之前即发生的恶心呕吐，是一种条件反射，往往伴有焦虑、抑郁，发生率24%65%,恶心比呕吐常见。年轻女性易发生。是临床上最难控制的一种。,14,CINV的分类,急性恶心/呕吐迟发性恶心/呕吐预期性恶心/呕吐爆发性恶心/呕吐难治性恶心/呕吐,肿瘤治疗相关呕吐防治指南（2014）.Chinese Clinical Oncology，2014，3：263,即使进行了预防处理但仍出现的呕吐,15,CINV的分类,急性恶心/呕吐迟发性恶心/呕吐预期性恶心/呕吐爆发性恶心/呕吐难治性恶心/呕吐,肿瘤治疗相关呕吐防治指南（2014）.Chinese Clinical Oncology，2014，3：263,以往的化疗周期中使用预防性止吐治疗失败，而在接下来的化疗周期中仍然出现的呕吐。,16,主要内容,CINV的发病机制CINV的分类CINV影响因素评估CINV的治疗,17,CINV影响因素评估,饮酒史：大量饮酒者，恶心呕吐发生率较高，但较易控制。一项随机研究表明，大量饮酒者93%有化疗反应，不饮酒或少量饮酒者仅61%有化疗反应。年龄：低龄及高龄者使用多巴胺受体阻滞剂时更易发生锥体外系反应，从而影响止吐效果。化疗史：既往化疗时有难治性呕吐者，较难控制，属个体差异。同时，随着用药次数增多，恶心呕吐程度亦加重。,18,性别：女性胃肠道反应发生率明显高于男性，尤其更年期女性。化疗药物剂量：剂量越大，呕吐越重。其中化疗类型、年轻、女性是CINV的独立风险因素,19,2004年意大利佩鲁贾会议达成共识,确立4个致吐风险等级先后被MASCC / NCCN / ASCO 所采用,20,主要内容,CINV的发病机制CINV的分类CINV影响因素评估CINV的治疗,21,各类化疗药物致吐程度分度,分度 药物名称（按呕吐反应程度） 顺铂 环磷酰胺（1.2/m2） 重度 卡氮芥 （60%100%） 甲氨喋呤（1.5/m2） 环已亚硝脲 氮芥 氮烯嘧胺,22,环磷酰胺（0.5-1.2/m2） 阿霉素 柔红霉素 表阿霉素 中度 卡铂（30%60%） 放线霉素D 丝裂霉素 米尔法兰 5氟脲嘧啶 阿糖胞苷,23,依托泊苷（VP-16） 环磷酰胺（0.5/m2） 甲氨喋呤（20mg但0.5mg/kg )又可阻滞5羟色胺（5HT3）受体，但其对D2的作用比对5HT3作用强50倍，在很长一段时间内做为控制化疗呕吐的首选药物。,26,但D2受体阻滞剂最大的副作用是产生锥体外系反应（大剂量发生率达50%）。这是因为当D2受体阻滞后，中枢内（黑质和纹状体）与多巴胺维持平衡的胆碱能