慢性乙肝诊治

慢性乙型肝炎诊断和治疗( The diagnosis and treatment of hepatitis B ),1,乙型肝炎病毒 (HBV) 属嗜肝DNA病毒科 (hepadnaviridae)，基因组长约3.2kb，为部分双链环状DNA。 HBV的抵抗力较强，但6510 h、煮沸10 min或高压蒸气均可灭活HBV。环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏对HBV也有较好的灭活效果。,病原学,2,病原学,HBV侵入肝细胞后，部分双链环状HBV DNA在细胞核内以负链DNA为模板延长正链以修补正链中的裂隙区，形成共价闭合环状DNA (cccDNA);然后以cccDNA为模板，转录成几种不同长度的mRNA，分别作为前基因组RNA和编码HBV的各种抗原。cccDNA半寿 (衰) 期较长，很难从体内彻底清除。,3,病原学,HBV已发现有AI 9个基因型，在我国以C型和B型为主。HBV基因型和疾病进展和干扰素治疗效果有关。与C基因型感染者相比，B基因型感染者较早出现HBeAg血清学转换，较少进展为慢性肝炎、肝硬化和原发性肝细胞癌;并且HBeAg阳性患者对干扰素治疗的应答率高于C基因型;A基因型患者高于D基因型 。,4,乙肝病毒Hepatitis B virus,HBV在血清中的存在形式,5,6,流行病学,HBV感染呈世界性流行，但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌 (HCC)。,7,流行病学,2006年全国乙型肝炎血清流行病学调查表明，我国159岁一般人群HBsAg携带率为7.18%。据此推算，我国现有慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例。 2014年全国129岁人群乙型肝炎血清流行病学调查结果显示，14岁、514岁和1529岁人群HBsAg流行率分别为0.32%、0.94%和4.38%（中国CDC）。,8,流行病学,HBV是血源传播性疾病经血(如不安全注射等)传播母婴传播 性接触传播,9,流行病学,HBV不经呼吸道和消化道传播，因此日常学习、工作或生活接触，如同一办公室工作 (包括共用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染HBV。流行病学和实验研究亦未发现HBV能经吸血昆虫 (蚊、臭虫等) 传播。,10,HBV感染的自然史,感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素 HBV感染的自然史一般可人为地划分为4个期：免疫耐受期免疫清除期非活动或低(非)复制期再活动期,11,感染HBV之后,乙肝病毒只对肝脏“情有独衷”,急性乙肝,6个月,HBV被清除产生保护性抗体机体知道如何保护我们不再感染HBV,慢乙肝,6个月,如果6个月后仍然没有清除HBV，就成为慢乙肝意味着：HBV一直停留在肝脏和血液中,有相当部分的患者转为慢性乙肝,12,成为慢乙肝之后,13,临床表现,乙肝肝硬化并发症和终末期肝病/肝衰竭腹水、自发性腹膜炎消化道出血脾功能亢进肝性脑病肝功能衰竭原发性肝癌,乏力食欲减退厌食油腻消化不良腹胀上腹隐痛黄疸 （皮肤、眼睛、尿）皮肤瘙痒肝掌、蜘蛛痣牙龈出血、鼻出血,14,15,16,17,18,19,20,正规医院,专业医生,正确的诊断方法,我得了乙肝吗？,如何确定是否患了乙肝,21,诊断乙肝的原则,测定乙肝病毒标志,肝生化功能、临床检查,肝生化功能、临床检查、肝活检,测定其他肝炎病毒标志,作好鉴别诊断,乙肝是否存在,肝脏是否有病,肝脏疾病发展趋势如何,是否合并其它病毒性肝炎,是否同其他疾病混淆,22,乙肝血清学检测：乙肝抗原,表面抗原 (HBsAg)最先出现的血清学标志持续时间 6 个月 = 慢性感染现症感染的标志,e 抗原(HBeAg) 病毒复制的标志 阴性不一定表示无病毒复制,前C区突变：1896位鸟嘌呤取代腺嘌呤，TGGTAG为终止密码，HBeAg不表达,23,乙肝血清学检测：乙肝抗体,在HBsAg 转阴后恢复的标志乙型肝炎疫苗注射后出现免疫力的标志同时存在HBeAg阴转则提示预后良好若同时存在HBV DNA 阳性则提示HBV基因突变提示现症或继往感染与病情恢复或免疫力无关,表面抗体(抗-HBs),e抗体(抗-HBe),核心抗体(抗-HBc),24,乙肝“两对半” 意义如何？,25,乙肝病毒DNA检测,HBV DNA：乙肝病毒脱氧核糖核酸，可直接了解体内病毒载量和复制情况；并可用于判断抗病毒治疗的效果,26,生物化学检查,血清ALT和AST 血清胆红素 血清白蛋白 凝血酶原时间(PT)及 PTA 胆碱酯酶 甲胎蛋白(AFP),27,我的病情严重吗？-组织学,直观评价肝脏炎症、细胞损伤、肝纤维化 肝硬化程度,28,临床诊断,既往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过6个月，现HBsAg和（或）HBV DNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。,29,临床诊断,根据HBV感染者的血清学、病毒学、生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性HBV感染分为： 慢性乙型肝炎1HBeAg阳性慢性乙型肝炎 2HBeAg阴性慢性乙型肝炎 根据生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎也可进一步分为轻度、中度和重度。,30,临床诊断,乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，其病理学定义为弥漫性纤维化伴有假小叶形成。1代偿期肝硬化2失代偿期肝硬化 亦可将代偿期和失代偿期肝硬化再分为活动期或静止期,31,临床诊断,乙肝病毒携带者1慢性HBV携带者 2非活动性HBsAg携带者 隐匿性慢性乙型肝炎,32,治疗,慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎和抗氧化、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。,33,慢乙肝治疗的关键：抗病毒治疗,中国慢性乙肝防治指南指出： 抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗,34,慢性乙型肝炎治疗的总体目标：,最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC（hepatocellular carcinoma，HCC）及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。,2015版慢乙肝防治指南,35,主要分为两类：干扰素类：普通干扰素和聚乙二醇干扰素核苷(酸)类药物：我国上市的有5种 拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定、替诺福韦,抗乙肝病毒药物,乙肝病毒很难从体内彻底清除，需要长期治疗,2015版慢乙肝防治指南,36,2015版乙肝指南明确指出强效低耐药的代表药物替诺福韦酯和恩替卡韦为慢性乙肝初治患者的首选口服用药，而不推荐高耐药药物。,37,抗病毒治疗的一般适应证,（1）HBeAg 阳性者，HBV DNA 105 copies/m l（相当于20000 IU/mL）； HBeAg阴性者，HBV DNA 104 copies/m l （相当于2000 IU/mL）； (2) ALT 2ULN；如用干扰素治疗，ALT应10ULN，血清总胆红素应2ULN； (3) ALT 30岁者，建议行肝活组织检查或无创性检查，若明显肝脏炎症或纤维化则给予抗病毒治疗。（3）对ALT持续正常但年龄较大者（30岁），若有肝硬化或HCC家族史，建议行肝活组织检查或无创性检查，若明显肝脏炎症或纤维化则给予抗病毒治疗。（4）存在肝硬化的客观依据时，无论ALT和HBeAg情况，均建议积极抗病毒治疗。 在开始治疗前应排除由药物、酒精或其他因素所致的ALT升 高，也应排除应用降酶药物后ALT暂时性正常。,39,乙肝预防推荐意见,流行病学和预防推荐意见1：对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24h内尽早（最好在出生后12h内）注射HBIG，剂量应100 IU，同时在不同部位接种10g重组酵母乙型肝炎疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果（A1）推荐意见2：对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为10g重组酵母或20g CHO重组乙型肝炎疫苗（A1）,2015版慢乙肝防治指南,40,乙肝预防推荐意见,推荐意见3：新生儿在出生12h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳（B1）,41,乙肝预防推荐意见,推荐意见4：对免疫功能低下或无应答 者，应增加疫苗的接种剂量（如60g）和针次；对3针免疫程序无应答者可再接种1针60g或3针20g重组酵母乙型肝炎疫苗，并于第2次接种乙型肝炎疫苗后1-2个月检测血清中抗-HBs，如仍无应答，可再接种1针60g重组酵母乙型肝炎疫苗（A1）。,42,抗病毒治疗推荐意见,HBeAg阳性CHB患者药物选择：推荐意见5：对初治患者优先推荐选用ETV、TDF或PegIFN（A1）。对于已经开始服用LAM、LdT或ADV治疗的患者，如果治疗24周后病毒定量300copies/ml，改用TDF或加用ADV治疗（A1）。,2015版慢乙肝防治指南,43,抗病毒治疗推荐意见,推荐疗程：推荐意见6：NAs的总疗程建议至少4年，在达到HBV DNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg血清学转换后，再巩固治疗至少3年（每隔6个月复查1次）仍保持不变者，可考虑停药，但延长疗程可减少复发（B1）。推荐意见7：IFN-和PegIFN-的推荐疗程为1年，若经过24周治疗HBsAg定量仍20,000 IU/mL，建议停止治疗（B1）。,2015版慢乙肝防治指南,44,抗病毒治疗推荐意见,HBeAg阴性CHB患者药物选择：推荐意见8：对初治患者优先推荐选用ETV、TDF或PegIFN（A1）。对于已经开始服用LAM、LdT或ADV治疗的患者：如果治疗24周后病毒定量300copies/ml，改用TDF或加用ADV治疗（A1）。推荐疗程：推荐意见9：NAs治疗建议达到HBsAg消失且HBV DNA检测不到，再巩固治疗1年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月）仍保持不变时，可考虑停药（B1）。,2015版慢乙肝防治指南,45,抗病毒治疗推荐意见,推荐疗程：推荐意见10：IFN-和PegIFN-的推荐疗程为1年。若经过12周治疗未发生HBsAg定量的下降，且HBV DNA较基线下降2106IU/mL，在充分沟通知情同意基础上，可于妊娠第24-28周开始给予TDF、LdT或LAM，建议于产后1-3个月停药，停药后可以母乳喂养（B1）。,55,抗病毒治疗推荐意见,推荐意见21：对于儿童进展期肝病或肝硬化患儿，应及时抗病毒治疗，但需考虑长期治疗安全性及耐药性问题。1岁以上儿童可考虑IFN-治疗。2岁以上可选用ETV治疗，12岁以上可选用TD