特发性门静脉高压症

,特发性门静脉高压症,1,1882 Banti：班替氏综合征（Bantissyndrome）.1902 Gilbert：门静脉高压征（Portal hypertension）.1962 Ramalingas Wami：非硬化性门脉纤维化（Non cirrhotic Portal fibrosis NCPF）1965 Mikkelsen：肝内门静脉硬化症（Hepatoportal sclerosis HPS） Boyer：（Idiopathic portal hypertension IPH）,一、名称,2,本病为一种原因不明临床上以有脾肿大贫血门静脉高压为特征而无肝硬化或肝外门静脉或肝静脉梗阻的疾病，并排除血吸虫病血液病门脉与肝静脉血栓形成以及先天性肝纤维化。该病在约占的341%印度为25%伊朗为21%美国为10%,定 义,3,病因,化学物质: 慢性砷中毒铜氯乙烯单体、6-巯基嘌呤。腹腔内感染：腹内感染、产褥热、小肠结肠炎、门脉炎。病毒性炎症：乙肝病毒（并发）。环境与饮食习惯有关：粘土异食癖。 免疫异常及遗传因素：,4,门静脉末梢支炎症、狭窄、破坏消失。Glisson鞘圆形、星芒状纤维化。.肝内外门静脉内均有新旧血栓形成,脾血栓性静脉炎。汇管区附近有许多海绵状血管增生,门脉肝窦血管瘤样扩张.汇管区纤维化及炎性细胞浸潤.肝供血障碍实质萎缩,肝功减退,不完全分隔性肝硬化.,病理,5,病理进程 IPH是以门静脉壁的炎症开始门静脉周围炎症和纤维化门静脉狭窄或闭塞以至血流受阻末梢门脉血流量减少门脉压力升高.(窦前性门静脉高压)脾大,脾亢肝供血下降,肝功不良肝硬化(合并肝炎)混合性肝硬化.,6,血管扩张物质增加：胰高血糖素(Glucagon)、前列腺环素(PGI2)血管活性肠肽(VIP)、胆盐（C）、腺甘（AD）胃泌素(GT)、r-氨基丁酸（GABA）、一氧化氮（NO）。门静脉对缩血管物质敏感性增高。内毒性血症。,门静脉高压机理,前向血流学说(Forward flow hypothesis)门脉血流量增加占高压形成40%,7,肝血管床减少：肝窦毛细血管化。门体分流增加，肝动脉-门静脉短路形成，肝内血流流出道受阻。门静脉血管收缩，门静脉血管壁增厚。,后向血流学说（Backward flow hypothesis）:门脉阻力增加，占高压形成60%。,8,门静脉症分类,肝前性：先天性门静脉闭塞；门静脉、脾静脉血栓形成； 肝动脉-静脉瘘。【PVP WHVP（-）HVPG（-）】。肝性： 窦前性：血吸虫病、肝豆状核变性、先天性肝纤维化。 【PVPWHVP（-）HVPG（-）】。 窦 性：肝炎后肝硬化、特发性门脉高压症、药物性肝病、 酒精性肝病【PVPWHVPHVPG】。窦后性：肝内肝静脉血栓形成，部分性结节形成、 肝内小肝静脉栓塞形成。【PVPWHVPHVPG】。肝后性：Budd-chiari Synd、缩窄性心包炎、重度心力衰竭。 【PVPWHVPHVPG（-）】,9,流行病学,日本：3050岁，男:女=1:3 门静脉高压症：20%30%。印度：2040岁，男:女=24:1 门静脉高压症：25%30%。欧美：3035岁，男:女=24:1 门静脉高压症：3%4%。中国：缺乏统计，中青年，妇女居多。,10,临床表现,门静脉高压的表现：脾大、脾亢、侧支循环形成、 Crureilhier-Baungarten Syndrom、.皮肤粘膜紫斑, 黄疸、腹水。门脉高压性胃病、肠病。出血耐受性优于其它肝病性门静脉高压征。血管痣，肝掌肝病容及乳腺增大少见。易并发乙型肝炎，最终混合性肝硬化。,11,实验室检查,全血细胞减少，依次为PLT、WBC、RBC。无幼稚细胞。肝纤维化指标：一线：PC、PP、PC、C、LN、FN。 二线：CI、PH、HA、MAO。 三线：MAG、FNR、UN、TIMP、LO、MMP。肝功指标：ALB、PT、CH、BUN、ALT、AST、APO-A1。免疫学指标：ANA、AMA、ASMA、HLA-DR3（+）、CD4/CD8、 IgG。,12,超声显像,肝经缩小，早期肝左叶增大。肝包膜增厚而光滑。肝回声增强可见条索状回声，与肝实质性炎症的粗密状光点图像不同。肝内外门脉扩张,常拌血栓。,13,胃左静脉蛇行纡曲。脾门静脉旁血管侧支循环形成,脾脏高度肿大,副脾。脐旁静脉再通征象明显,且还可看到腹壁下静脉明显纡曲。脾门静脉扩张梯度大于门静脉主干。门静脉内经吸气试验阴性。,14,C D F I,脾门串珠状血管扩张，血流量增加。脾胃、脾肾静脉侧支循环血流，脐旁静脉开放有离肝血流。肝内静脉、肝动脉交通，门脉血流博动性频谱，逆流。脾血管可延伸至脾包膜附近，脾静脉向肝性血流。门静脉血流减慢、出现逆流。进餐试验阴性（脾静脉无返流）。,15,CT,脾大，密度大于肝脏。显示门静脉扩张扭曲、血栓、侧支循环形成。纵膈CT显示奇静脉半奇静脉食道静脉扩张。强化后门静脉显示肝脏周边部分密度比中央部分密度低。,16,M R I,脾大。不需造影剂即可显示门静脉及侧支循环血管。在T2加权相可显示肝内周边部分异常的高密度。,17,门静脉造影,门静脉中小分支数目减少,有些较小分支突然中断。包膜下区血管减少或消失;沿肝内门静脉大分支有许多毛刷状毛细血管。胃左静脉可见离肝血流：可见胃短静脉肠系膜下静脉、脐旁静脉侧側支及门静脉主干附壁血栓。,18,肝静脉造影,肝静脉主干在肝边缘区域有吻合支相通。肝静脉较大分支靠近肝表面。肝静脉分支迂曲并呈垂柳状,肝静脉主干及其属支相互成锐角。肝窦充盈多数均匀,少数呈均匀的斑点状。门静脉分支无逆行显影。,19,门静脉压与腔静脉测定,直接测压：术中，静脉插管，PTP，经皮肝穿刺，经静脉穿刺等法测量PPV 。间接测压：WHVP，SPP，IHP。IPH患者PVP平均为 3.317kpa (344mmH2O), WHVP为2kpa(204mmH2O)。PVP显著高于 WHVP， WHVP稍高于正常，低于肝硬化病人。IPH：窦前+窦后阻塞.,20,内镜检查、食管静脉曲张分级,21,腹腔镜、锲形活检,肝表面尚光滑，仅见少数小结节及不规划线状凹陷。活检示不同程度纤维化，1/3集中在汇管区，2/3由汇管区呈星状伸入肝实质。由于本病病变主要在肝包膜下，术中锲形活检标本则有助于诊断。,22,硫化99Tc胶体放射显影示脾肿大、肝脏小于正常，骨髓摄取减少或不摄取,为IPH区别于肝硬化的要点。,同位素扫描,23,肝活检,无弥漫性结节形成。肝内门脉管壁增厚、血管周围纤维化。门脉分支血栓，区域性缺血坏死。门脉分支狭窄、硬化、消失。汇管区纤维束针状向肝实质伸展。,24,诊断,有门静脉高压的临床表现。肝功能正常或轻度异常。同位素扫描示肝脾显影而骨髓不显影。肝静脉通畅，WHVP正常或稍高，但明显低于肝硬化者，且PVP WHVP。腹腔镜检查示肝表面不平但非肝硬化。肝组织学检查示汇管区及门脉管壁纤维化但实质内无弥漫性结节。门静脉造影显示门静脉中小分支减少,包膜下血管减少或消失。,25,治疗,抗纤维化：抑制胶原基因转录及转译：-干扰素、视类黄醇、PGE2 、Lufironil、马洛替酯。抑制前胶原mRNA转译：复合蛋白锌、脯氨酸类似物、羟化酶抑制剂。促进胶原降解：不饱和卵磷脂、黄体弛缓素。抑制前胶原三螺旋或胶原分子交联：-氨基丙晴。其它药物：TGF-、PDGF阻滞剂、反义DNA、钙离子阻滞剂。中药：丹参、桃仁、冬虫夏草、田三七、川芎、鸡血藤、黄芪、汉防己甲素、861合剂、齐墩果酸。,26,降低门静脉压：血管收缩药物：缩血管药物减少内脏血流量进而减少门脉血流量，血管加压素及其衍生物三甘氨酰赖氨酸加压素、-R阻滞剂、选择性1-R阻滞剂、生长抑素（施它宁、善得定）。血管扩张药物：降低门静脉血管阻力。有机硝酸酯类以及长效制剂、-R阻滞剂、S2-R阻滞剂、钙离子阻滞剂。联合用药：常用硝酸酯类和血管加压素。中草药：汉防己甲素、当归注射液、丹参注射液、水蛭素等活血淤类药物。,27,外科手术,主要为脾切除及远端脾肾静脉吻合术。Vakili提出了选择性脾切除的三个条件：a.术中阻断脾后门静脉压降至240mmH2O.以下；b.巨脾，难治性贫血和慢性腹痛；c.有食管静脉或/及胃底史，如有严重出血阻断脾动脉后门静脉压降至200mmH2O.以下。以上三条具备一条即可，否则，行远端脾肾