急性阑尾炎的诊断及治疗

急性阑尾炎Acute appendicitis,李守卫 2016.8.25,1,解剖概要,阑尾的位置：位于右髂窝部，为一条细长的盲管，外形呈蚯蚓状，长约510cm，直径0.50.7cm。起自盲肠根部，三条结肠带的会合点，远端游离于右下腹腔。,2,3,阑尾根部与盲肠关系固定,盲肠外侧位,4,体表投影：约在右髂前上棘与脐连线的中外1/3交界处，称为麦氏点。（阑尾手术切口的标记点）,5,（一）、病因(pathogeny),1、阑尾腔阻塞,（1）解剖学特点 管腔细窄，开口 狭小，壁内有丰富淋 巴组织，系膜短使阑 尾卷曲成弧形等。,（2）淋巴滤泡增生（60%）、粪石（35%）、食物残渣、异物、肿瘤 。,3、胃肠道疾病影响,炎症直接蔓延，或引起阑尾管壁肌痉挛，使血运障碍而致炎症。,2、细菌入侵,致病菌多为革兰氏阴性菌和厌氧菌,6,（二）、病理类型,1、急性单纯性阑尾炎,为早期，阑尾外观轻度肿胀，浆膜充血并失去光泽，表面附有少量纤维素性渗出物，腔内亦有少量渗液。,2、急性化脓性阑尾炎,亦称蜂窝组织性阑尾炎，阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，有脓性渗出物附着，腔内积脓。,7,3、坏疽性及穿孔性阑尾炎,阑尾管壁坏死或部分坏死，呈暗紫色或黑色。如管腔梗阻又合并管壁坏死时，23的病例可发生穿孔。,4、阑尾周围脓肿,大网膜将炎性阑尾包裹并粘连，出现炎性肿块或形成阑尾周围脓肿。,8,（三)、诊断,一 临床表现 主要症状： 1 转移性右下腹疼痛 （典型表现） 疼痛多开始于上腹部或脐周，位置不固定，数小时（68小时）后转移并固定于右下腹。约有7080%的病人。但是腹痛部位随阑尾的解剖位置有变化。 2 胃肠道反应 食欲下降、恶心、呕吐常很早发生，但多不严重 。有的伴有腹泻，盆位是可有里急后重（出现此种情况需警惕，要与盆腔炎鉴别）。 3 全身表现 早期体温多正常或低热，体温在38以下，病人有乏力、头痛等。化脓性阑尾炎坏疽穿孔后，体温明显升高，全身中毒症状重。即感染中毒表现。,9,二 主要体征： 1 右下腹固定压痛 两个关键点：一是部位，二是固定。这是急性阑尾炎的最重要体征。 2 腹膜刺激征 包括腹肌紧张、压痛、反跳痛、肠鸣音减弱或消失等，常提示阑尾炎已发展到化脓、坏疽或穿孔阶段。 3 右下腹包块 在其右下腹可扪及位置固定、边界不清的压痛性包块。,10,4 其他可协助诊断的体征： a) 结肠充气试验,11,b) 腰大肌试验（阑尾位于腰大肌前方者阳性）,12,C) 闭孔内肌试验（提示阑尾靠近闭孔内肌）,13,d)直肠指诊 阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔时，直肠右前壁有触痛，如直肠膀胱隐窝处已积脓，直肠前壁不仅有触痛且有饱满感或波动感。,14,三 实验室检查,1 血常规 白细胞计数或中性粒细胞比例升高，如升高不明显，需从两方面考虑：炎症轻，多以单纯性阑尾炎为主；血象反应不起来，多见于老年人。 2 尿常规 一般正常，若有少量红细胞，考虑炎症刺激输尿管或膀胱可能；明显血尿则需考虑泌尿系疾病 3 其他特殊检查,B超 CT,15,（四）、鉴别诊断（比较常见的几种）,1、胃、十二指肠溃疡穿孔,2、右侧宫外孕破裂,6、右侧卵巢滤泡或黄体囊肿破裂,5、右侧急性输卵管炎及盆腔炎,3、右侧输尿管结石,4、肠系膜淋巴结炎,7、急性胃肠炎,16,（五）、治疗(therapy),1、急性单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性阑尾炎,阑尾切除术,应用抗菌素,支持治疗,2、阑尾周围脓肿,无局限趋势,手术切开引流,已局限,保守治疗观察,应用抗菌素,支持治疗,非手术治疗 仅适用于早期单纯性阑尾炎而又因伴其他 严重器质性疾病而有手术禁忌症者。,一 手术治疗,17,阑尾切除术,特别注意事项 即使术前已经明确诊断，麻醉成功后依然再次腹部查体，有超过一半的病例可以触及异常，既可进一步确诊，又可指示阑尾位置。,18,切 口 设 计,髂前上棘,髂前上棘与脐连线,最痛点,19,切口设计,麦氏点确定：目测有误差，尺量叫人笑话，完全依靠压痛部位切口不规范，简单方法为左手拇指置于髂前上棘，食指位于脐与髂前上棘连线的中内三分之一，皮镊置于中外三分之一，一目了然，误差极小。 切口选择还有一种简便的方法，为髂骨前两横指处与肚脐和髂前上棘连线垂直。 切口选择时遵循宁上勿下原则，但须注意，超过麦氏点上方2厘米，腹外斜肌已不再是一层腱膜，而是两膜夹一肉。 切口大小，因人而定，切记给自己留有余地，术中延长切口不是光彩的事情。切口长度不应随意，应该为缝合提前规划，例如3厘米切口缝两针正好，如果2.5厘米也得两针，白白增加手术难度。3.5厘米两针就缝不上了，三针又显多余。,20,切开皮肤和皮下组织,21,沿纤维方向切开腹外斜肌腱膜,腹外斜肌腱膜,22,钝性分离腹内斜肌,腹外斜肌腱膜,腹内斜肌,23,甲状腺拉勾牵开腹内斜机后打开腹腔,腹内斜机,腹 膜,24,干纱布四钳法保护切口,腹膜层,直钳,25,进腹原则,遵循微创原则，切口不仅要小，切口各层的损伤也要小，外小里大是表面文章，是假微创。切开皮肤后，血管钳撑开切口中心，向下电刀切开直达腹外斜肌腱膜，切开提起腹外斜肌腱膜，再向两侧切开皮下组织，切开长度与切口相应。这样可以最大限度减少皮下间隙，维持组织原貌。切开腹膜前应适当分离腹膜与腹壁肌肉的间隙，并可以无张力悬吊腹膜，保护切口。对可能化脓的病人，应将纱布角置于腹膜外，以便清除溢出脓液，切开后立即将纱布填入切口内，在纱布外切开剩余腹膜。切勿为了收集脓液而至切口污染。,26,大镊子、卵圆钳法寻找阑尾,27,探查寻找阑尾,如果腹腔内见脓液，应先清理脓液，按照手术完成前清理腹腔标准。否则，就会看到不断外溢的脓液影响视野、污染切口，或者一根沾满脓液的手指或阑尾进出切口 。 最简单寻找阑尾的方法是伸进一根手指5秒钟之内找到阑尾，但需要丰富的经验。比较常用的方法是沿着结肠带寻找，大家非常熟，不多说。就说如何找到盲肠。很多年轻朋友开腹后发现，到处都是小肠，根本没有空间找盲肠。介绍两种方法：一、内线： 提出切口下一段小肠，手指顺其系膜后直达近系膜根部，然后右拐，如果不被阑尾阻挡，多可提出回盲部。二、外线：提起外侧腹膜，顺外侧腹膜向内提，直达盲肠。类似提起疝囊底部。,28,阑尾钳提吊阑尾至切口外,29,系膜处理,30,钳夹切断阑尾系膜，游离阑尾,阑尾系膜,31,系膜处理,注意事项： 阑尾尖端粘连固定者采用逆行切除法，即先结扎切断阑尾根部，再分段切断结扎阑尾系膜。 系膜菲薄者可一次集束结扎后切断；若系膜肥厚或较宽，一般建议分次结扎。 结扎线距切断的系膜缘要有一定距离! 系膜结扎线及时剪除不要再次牵拉！,32,结扎并逢扎系膜残端,33,钳夹、结扎阑尾根部(0.30.5cm),34,荷包缝合根周(0.5cm)以备包埋,35,钳夹切断阑尾，取出标本,36,电灼阑尾残端,阑尾残端,电刀,37,收紧荷包，完整包埋阑尾残端,38,残端处理,首先，残端包埋并非必须，对于充血水肿增厚的盲肠，最好选择不包埋。如有精益求精者强烈要求包埋，可在阑尾根部两侧梭形切开浆肌层，此时残端可轻松压入浆肌层下，间断缝合浆肌层即可。包埋最常使用荷包缝合，缝合顺序最好先右下角逆时针第一针，然后右上、左上、左下，这样全部为顺行进针，无须反向缝合，对年轻医生有用。打结前左手先将荷包线提起，既便于显露，又使荷包线稍紧，右手钳夹残端塞入荷包内，（推荐前半部分主刀一人完成），交给助手压住，收紧荷包即可。对于盲肠较软，但依然无法包埋者，应注意是否阑尾切除不全，好像没人能在阑尾上包埋残端。,39,盆腔脓液清除,吸引及冲洗可清除部分积脓，但脓苔无法清除，仍需纱布清理。如何将纱布送达盆腔，又不会伤及肠管，最好采用滚动进入法。先将纱布一角送入髂窝，然后将纱布中部紧贴盆壁送到原纱布角外侧，此时注意要将纱布整体向内轻推，推出空间，然后纱布可继续前进，最后，后面的纱布角紧贴先入的纱布滚入盆底。,40,术中出血处理,常见出血部位一：腹壁肌肉。当分离肌肉超过3厘米时，就会损伤到肌肉内上行血管，此时只要拉钩不松，钳夹电凝或丝线结扎即可。二、 系膜撕裂。提紧系膜后缝扎，别试其它方法。三、残腔出血，多为大网膜出血，可提出切除。如为腹膜出血，可压迫后放置引流。首先要镇定，切忌慌乱，用吸引器