抗菌药物

如何合理使用抗菌药物,1,我院抗菌药物使用情况现状小结,Outline,抗菌药物的发展史抗菌药物的滥用及耐药问题抗菌药合理应用优化抗生素治疗策略案例分析我院抗菌药物使用情况现状,2,3,1928年弗莱明发现青霉素，1941年上市，标志着人类进入抗生素时代,4,青霉素在二战硝烟中神奇的疗效使所有人都为之欢呼！,1944年链霉素问世，用于结核病治疗。目前氨基苷类有10余个品种。1952年红霉素问世，近年来新大环内酯类有新发展；6070年代以来，-内酰胺及喹诺酮类开发和应用，抗菌药物“大爆发”。目前投入市场超过200种。,5,抗菌药物 “大爆发”,抗生素：万用灵药？,随着时间的流逝，青霉素似乎变得不再那么强大产生耐药性、二重感染出现新的感染或已控制感染“死灰复燃”,6,抗菌药物的滥用及耐药问题,中国是世界上滥用抗菌药物最为严重的国家之一，由此造成的细菌耐药性问题尤为突出，抗菌药是国内耗量最大的药物：抗菌药占门诊处方量的40%以上 ，比例最大。住院患者79应用了1种或1种以上抗菌药，而根据药敏实验而选择的只占14 。,7,我国住院病人的抗生素使用率,我国住院病人抗生素使用率： 三级医院 70 二级医院 80 一级医院 90WHO同期数据 30美国同期数据 20,8,2011年中华医院感染管理学会调查结果,我国与国际药品销售比较,抗菌药物所占全部药物份额 我国：超过总量的1/4（25.38） 其中抗生素占3/4以上，头孢菌素近一半。 世界：以调脂药、抗精神失常药占多数 头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占2 销售额前10位药物 我国：有4种抗生素（多为头孢类抗生素） 且排名第一、二、四、五位 世界：没有抗菌药,9,10,全球药物市场（2000年）,住院患者的大处方79含有抗菌药,11,12,卫生部的控制要求,住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至1小时I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时 住院患者微生物检验样本送检率不低于30%,滥用误区,抗菌药消炎退热药抗菌药预防所有感染新、贵品种的疗效优于老、廉品种一种抗菌药物即可达到药效的却用23种口服抗菌药物可达到效果的却用静脉注射使用超广谱抗菌药，临床效果好说明用药正确？疗程长才保险？定植菌当致病菌治疗虽然全部耐药，但有感染总要用些抗菌药,13,14,耐药性,Result,滥用,二重感染,过敏反应,感染未有效控制,反而加重,我国每年有8万人直接或间接死于抗生素滥用。,耐青霉素肺炎链球菌（PRSP） 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 耐万古霉素肠球菌（VRE） 耐万古霉素葡萄球菌（VRSA） 耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（包括NDM-1） 多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA） 泛耐药不动杆菌（PDR-AB） 产ESBL肠杆菌科细菌 多重耐药结核杆菌（XTB）,15,不断涌现的耐药性问题,16,矛利还是盾坚？,何谓抗菌药物的合理应用？,该不该用有无抗菌药物应用指征选药对不对所选种类和品种是否合理使用正确不正确给药方案是否正确抗菌药物应用合理与否的评价标准有明显疗效安全风险低毒副作用少能减少或减缓细菌耐药性发生费用经济,17,抗菌药物分级管理,非限制使用：经临床长期应用证明安全有效，价格相对较低的抗菌药物限制使用：鉴于此类药物的抗菌特点、安全性和对细菌耐药性的影响，需对药物临床适应证或适用人群加以限制，价格相对较非限制类略高特殊使用：包括某些用以治疗高度耐药菌感染的药物，一旦细菌对其出现耐药，后果严重，需严格掌握其适应证者，以及新上市的抗菌药，后者的疗效或安全性方面的临床资料尚不多，或并不优于现用药物者；药品价格相对较高,18,分级使用权限,特殊使用抗菌药物的应用，应具有严格的用药指征或诊断依据，且须经抗感染或有关专家会诊同意后，由具有副高以上专业技术职务任职资格的医师开具处方或医嘱紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，且事后必须报告具有相应使用权限的医师并由其补签字同意,19,可靠、准确的病原学诊断,WHO要求：50使用抗菌药物的患者在用药前须进行标本（合格标本）的细菌培养，而我国此比例低于30。,20,21,经验治疗个人经验 病原菌流行病学分布 + 耐药特点 + 抗菌药基础理论 是基于病原学诊断困难和费时的客观现实而实施的一种治疗策略,22,体外药物敏感试验 解释性分类报告,S：表示用所试药物进行治疗，有效的可能性很大R：表示用所试药物进行治疗，失败的可能性很大I：表示需要用高于正常剂量药物才会有效，或药物在生理浓集部位才具临床效力,23,体外药敏结果,临床疗效,重要原因药物浓度,24,选择抗生素时需考虑的因素：,感染部位浓度,对细菌MIC,结果,微生物学抗菌机制抗菌谱耐药性,药代动力学吸收、分布、代谢、排泄给药方案,药效学时间/浓度依赖型杀菌剂/抑菌剂组织渗透抗菌时效,临床效果细菌清除患者依从性耐受性时效价格,药物,*将PK、PD、ADR相结合，选择安全有效的给药方案,抗菌药物药效动力学性质与合理用药,25,26,临床应用氨基糖苷类 每日一次疗法氟喹诺酮类 每日一次疗法？-内酰胺类 每日一次疗法,抗菌药物联合应用的目的及原则,联合应用目的 提高抗菌效能 降低不良反应发生 防止或减缓细菌耐药性发生联合应用原则获得协同或相加作用联合作用于不同靶位及不同机制的抗菌药物扩大抗菌谱，尽量覆盖所有可能致病菌,27,抗菌药物联合应用的合理性评价,联合用药合理性评价有无联合用药指征必要性联合方案是否正确适宜性有无预期疗效有效性是否遵照费用廉价经济性,28,抗菌药物的联合应用效果,有效联合繁殖期/快速杀菌剂静止期杀菌剂协同作用繁殖期杀菌剂快速杀菌剂协同作用快速抑菌剂缓慢抑菌剂相加作用无效联合繁殖期/快速杀菌剂快速抑菌剂拮抗作用繁殖期杀菌剂缓慢抑菌剂无关作用,29,常用抗菌药物的有效联合应用,一针对特定病原菌，作用于不同靶位及不同机制的抗菌药物联合，增加抗菌疗效 增加抗菌活性和/或应对细菌耐药，获得协同或相加作用青霉素类/头孢菌素类氨基糖苷类氟喹诺酮类/糖肽类氨基糖苷类,30,抗菌药物的有效联合应用举例,抗铜绿假单胞菌：酰脲类青霉素氨基糖苷类 前者阻止细菌细胞壁的合成，后者抑制细菌蛋白质的合成，两者联合分别作用于不同靶位，能更好的应对耐药菌和产生协同作用。治疗MRSA引起的严重感染： 万古霉素磷霉素，万古霉素利福平 前者阻止细菌细胞壁的合成，后者抑制细菌核酸的合成,31,抗菌药物的有效联合应用举例,治疗革兰氏阴性杆菌引起的严重感染氟喹诺酮类氨基糖苷类广谱青霉素类/三四代头孢菌素类氨基糖苷类广谱青霉素类/三四代头孢菌素类氟喹诺酮类,32,抗菌药物的有效联合应用举例,二针对混合病原菌，扩大抗菌谱的联合覆盖所有可能的病原菌社区获得性肺炎经验治疗 内酰胺类大环内酯类 氟喹诺酮大环内酯 以覆盖典型病原体和非典型病原体腹腔、盆腔感染及脓肿内酰胺类氟喹诺酮硝基咪唑类/克林霉素覆盖需氧菌和厌氧菌,33,抗菌药物的有效联合应用举例,三 针对同一病原菌的不同生长菌群的联合 肺结核：异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+链霉素四 减少或延缓细菌耐药的联合肺结核：异烟肼+利福平HP感染：阿莫西林+甲硝唑/克拉霉素 甲硝唑+克拉霉素五 降低某药毒性的联合隐球菌脑膜炎：两性霉素B氟胞嘧啶,34,抗菌药物应用案例合理？,普通感冒 口服头孢特伦酯扁桃体炎 静脉 头孢哌酮/舒巴坦 qd82岁女性，患胆道感染，休克，肌酐 256umol/L 静脉 依替米星腹泻患者，粪便常规无脓球，血象正常 静脉 头孢唑肟，左氧小儿支气管炎 阿莫西林舒巴坦+头孢曲松脑膜炎 头孢哌酮软组织挫伤 头孢甲肟,35,抗菌药物的优化使用策略,干预策略（策略性换药）循环治疗策略降阶梯治疗策略序贯治疗策略短程治疗策略,36,核心思想：提高初始经验性治疗的成功率 其要点包括:正确的诊断和对致病病原体的估计：要充分收集病人的临床资料并做出合理的分析与判断，对流行病学资料及其规律有充分的理解和掌握。充分评估宿主因素：基础疾病、某些特定感染的危险因素、不利于感染控制的全身和局部因素等。参考指南和当地耐药情况以及在通晓抗生素基础知识的基础上选择药物和制定合理给药方案：所谓“能用简单的就不用高档的，能用窄谱的就不用广谱的，能口服的就不用注射的”，提倡抗生素治疗应该是“到位而不越位”。,37,优化抗生素治疗:到位而不能越位,抗菌药物耐药预警管理与策略换药,对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应预警通报。对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。,38,循环应用目的:为减少和降低细菌耐药性的产生 一种抗菌药物在临床上长期应用后，其细菌耐药性必然增加，而停用该药一段时间后，改用其他药物，则该药的耐药性会降低。在临床上主动对一些抗菌药物进行有计划的轮换使用或循环使用，可减少细菌耐药性，如美国主张采取每半年固定使用12种抗菌药物，一年半更换3次，同时监测细菌耐药性情况。,39,循环治疗策略,含义：主张对于重症感染，高度怀疑有耐药菌感染和有威胁生命的危险因素存在时，初始经验治疗应给予能够覆盖所有可能致病菌的高效广谱抗菌药物，以防止病情迅速恶化，改善预后。 待细菌培养、药敏结果出来后，再根据病原菌及药敏检测结果和临床情况适时地降阶梯换用窄谱抗菌药物，以减少耐药发生，提高成本效益。 注意：不应当在所有情况下都使用广谱抗菌药物，实施降阶梯治疗。重症感染包括HAP、重症社区获得性感染、呼吸机相关肺炎（VAP） 和脓毒血症等患者应当接受降价梯治疗。,40,降阶梯治疗策略,含义：即在感染初期阶段静脉给予23天抗菌药物治疗，待临床感染征象明显改善后及时改为口服用药的疗法。优点：既可节省医疗费用，减轻患者的经济负担；又可提高病人依从性，提高生活质量。 最先仅限于同一种抗菌药物间转换，如临床上既有注射剂，又有口服剂型的阿莫西林、头孢呋辛、阿奇霉素、左氧氟沙星、克林霉素等。目前，已明确证实这种治疗模式可以在不同种药物，但抗菌谱相仿的抗菌药物间转换，如：头孢噻肟/头孢呋辛酯、头孢曲松/头孢地尼等。,41,序贯治疗策略,目的：旨在减少抗菌药物暴露时间，以减少其选择出耐药菌。短程治疗就是反映了在“常规”疗程下有一部分感染实际上可以缩短疗程，为合理应用抗菌药物、减少耐药提出了新的思考。,42,短程治疗策略,我院抗菌药物使用情况现状,43,2016年全年情况汇总,44,45,自2016年7月1日起我院开始实行门诊患者停止抗菌药物输液治疗。门诊抗菌药物使用率从上半年的28.29%下降到下半年的22.51%，接近三级医院20%的目标。而随之而来的是急诊抗菌药物使用率下半年上升到47.23%，与三级医院 40%的目标背道而驰。由此可见，我院在门诊停止抗菌药物输液这项举措的实施上还是有所收效。但也存在同时有部分患者分流到急诊后，急诊的使用情况有所升高。在今后的工作中，急诊要加强抗菌药物使用的管控。,46,47,48,从图表可看到我院对住院患者抗菌药物使用率的控制还是合理的。但是使用强度一直居高不下。在实际工作中我们应从以下几个方面来控制： 1.严格掌握临床使用抗菌药物的适应征，能够先把非细菌感染的情况下不使用抗菌药物控制好这是最大贡献；其次是不该使用抗菌药物预防性使用的情况控制好也是很大的贡献。再就是术后用药时间的控制也很重要。这三方面控制好了，使用率、使用强度自然降低了不少。2.严格控制抗菌药物的超剂量（即说明书规定的剂量）使用。抗菌药物使用强度=某段时期抗菌药物的累计DDD数*100/（同期出院患者的人数*平均住院天数）。超剂量使用关键在于增加了用药总量，即增加了DDD数，使用强度当然增加！,49,3.在确保临床疗效情况下适时停药，缩短疗程；尽可能减少出院带药。这样即减少了用药总量，减少了累计DDD数，使用强度也就减少了！4. 避免不必要的联合用药，以减少累计DDD数。如合并厌氧菌感染患者，不一定要联用甲硝唑，可使用头孢西丁或头孢美唑或克林霉素等，以减少抗菌药物的使用总量，也就减少了累计DDD数，使用强度也就减少了！ 5.严格控制院内感染：院内感染尤其是多重耐药菌感染减少了，抗菌药物使用强度也将会大幅度降低。 6.尽量减少非外用制剂的外用。外用制剂是不在抗菌药物品种之内。但甲硝唑注射液、庆大霉素注射液等用于局部冲洗、雾化时，会增加累计DDD数，使用强度也就增加了。冲洗伤口可考虑使用“呋喃西林溶液”等外用制剂。,50,51,52,抗菌药物临床应用指导原则中已经指明了要尽早