门静脉高压症行部分脾栓塞术后并发脾脓肿的防治

门静脉高压症行部分脾栓塞术后并发脾脓肿的防治,1,内容提纲,研究背景 疾病诊断 发生因素 预防措施 治疗方法,2,历史背景,1973年，Maddison首先使用自体血凝块栓塞脾动脉，用于治疗肝硬化食管静脉曲张出血患者1979年，Spigos等使用明胶海绵颗粒进行栓塞，并通过预防性使用抗生素、减少栓塞面积等措施，降低术后并发症几率1982年，孙大裕（华山医院）实施国内首例脾栓塞术治疗肝硬化脾亢,3,部分脾栓塞术,部分脾栓塞术（partial splenic embolization，PSE）：选择性插管至脾动脉的脾支，注入栓塞材料致使部分脾梗塞，达到“部分脾切除”的效果单纯全脾栓塞已经基本弃用,World J Surg，2009，33（8）：1702-1710.Klin Padiatr，2010，222（6）：368-373.,4,栓塞材料,明胶海绵：制成12mm颗粒，栓塞面积可达5070%。但无法进入脾脏红髓，不易达到功能区栓塞聚乙烯醇颗粒：永久性末梢栓塞材料，可栓塞至脾窦水平，实现功能区栓塞。但术后疼痛显著、持续时间长不锈钢圈：永久性闭塞血管，用于脾动脉主干或大分支栓塞。但价格昂贵其他：碘化油、鱼肝油酸钠、真丝线段等,5,适应证与禁忌证,门静脉高压相关并发症血液系统疾病脾脏肿瘤、脾外伤脾血管性病变其他：肝移植辅助治疗,脓毒血症：绝对禁忌肝功能严重失代偿：重度黄疸、低蛋白血症、凝血障碍机体免疫力低下心肺肾等重要脏器功能严重不全,适应证,禁忌证,6,门静脉高压症,门静脉高压症是各种原因所致门静脉压力升高产生的一系列并发症，尤以上消化道出血最为凶险食管胃底静脉曲张出血的发生率为515，6周内死亡率高达20外科、介入、内镜是防治出血的重要措施,J Hepatol，2015，63(3)：743-752,7,部分脾栓塞术治疗门静脉高压症,降低门静脉压力：防治上消化道出血、缓解腹水改善肝功能缓解脾功能亢进保留脾脏免疫功能,Gastrointestin Liver Dis，2014，23（2）：215-218.APMIS，2015，123（12）：1032-1039.,8,部分脾栓塞术作用机制,9,部分脾栓塞术作用机制,部分脾脏坏死萎缩,削弱破坏细胞能力,剩余脾脏功能正常,缓解功能亢进,保留免疫功能,10,部分脾栓塞术并发症,栓塞综合征：发热、疼痛、恶心呕吐、呃逆等左下肺炎、胸腔积液脾周围炎、一过性腹水脾脓肿：极为严重脾静脉或门静脉血栓形成异位栓塞,11,脾脓肿,中华内科杂志，2013，52（4）：313-317,1885年，Grand和Mouse首先报道了脾脓肿,12,内容提纲,研究背景 疾病诊断 发生因素 预防措施 治疗方法,13,诊断方法,临床表现：术后长期发热、左上腹痛（栓塞后综合征一般仅持续1-3周）实验检查：白细胞、中性粒细胞升高，核左移影像检查：超声、CT；X线、放射性核素扫描、脾动脉造影较少使用术中探查：明确为脾脓肿标本培养：发热期血培养、脾脏穿刺液培养证实存在细菌感染,14,鉴别诊断,脾梗死为PSE后正常表现，对症支持治疗后可自行吸收,脾脓肿是在梗死灶基础上进展而来，需额外措施干预,15,CT表现,脾梗死,脾脓肿,16,内容提纲,研究背景 疾病诊断 发生因素 预防措施 治疗方法,17,术者因素,无菌操作不严，器械、栓塞材料污染脾脏栓塞面积过大,World J Radiol，2014，6（5）：160-168.Dig Liver Dis，2009，41（6）：411-416.,18,患者因素,肝脏储备功能差存在糖尿病及免疫系统等疾病，机体抵抗力下降门静脉高压症患者脾脏的免疫功能本身即处于紊乱状态,中华实验外科杂志，2015，32（2）：230-231.,19,手术因素,术后脾静脉流速减慢，肠道细菌逆流入脾脏栓塞区局部脾脏实质发生梗死，可继发脓肿,20,内容提纲,研究背景 疾病诊断 发生因素 预防措施 治疗方法,21,预防措施,肝功能Child C级术后更易出现并发症,多次栓塞不会提高脓肿发生率,中华普通外科杂志，2014，29（3）：161-164.Br J Surg，2008，95（6）：744-750.,改善患者自身机体功能极为重要,22,内容提纲,研究背景 疾病诊断 发生因素 预防措施 治疗方法,23,治疗措施,药物治疗：广谱、高效、敏感的抗生素改善肝功+营养支持穿刺引流：超声或CT引导外科手术：切除脾脏、清除脓肿,24,治疗理念,World J Gastroenterol，2006，12（3）：460-464.Yonsei Med J，2011，52（2）：288-292.Indian J Surg，2011，73（6）：398-402.,25,穿刺引流,适应证：脓腔较小、单发脓肿、脓液稀薄、严重心肺功能障术后经引流管反复生理盐水、抗生素冲洗脓腔对效果不佳者，应及早手术切脾，以免错失手术时机,26,外科手术,适应证：脓肿广泛、脓肿破溃、穿刺引流治疗失败术中优先处理脾蒂以减少出血，无法辨清脾门结构时可逆行脾切除广泛粘连时不可强行切脾，切开脓肿充分引流即可,27,个