新生儿坏死性小肠结肠炎

新生儿坏死性小肠结肠炎,新生儿科 李永红,1,病 例,男婴，29周，新生儿早期合并RDS, PDA, 4度IVH. 目前在机械通气下，FiO2 30-40%，缓慢增加奶量。生后19天，出现腹胀，氧饱和度下降，WBC增高，低血压，胃潴留, 大便正常。,2,鉴别诊断？,坏死性小肠结肠炎（NEC）败血症 肠扭转 肠梗阻 胃肠炎喂养不耐受 牛奶蛋白过敏,3,考虑？,患儿的一般情况? 腹壁紧张度腹壁颜色 低血压肠鸣音,4,5,概述,新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）是发病机制尚未完全明了的严重胃肠道疾病临床：以腹胀、便血、呕吐为主要表现X线：以肠壁囊样积气为特征性的表现发病率：每1000个活产婴儿中发病13人，90%发生于早产儿，发病时间：通常发生在生后310天（从生后24小时至3个月）病死率：1050预后：存活者可留有短肠综合征,6,危险因素,早产 围产期窒息 呼吸窘迫综合征脐插管术 低体温 休克 缺氧 动脉导管未闭 青紫型先天性心脏病 红细胞增多症 血小板增多症,贫血 交换输血 先天性胃肠道畸形 慢性腹泻 非母乳的配方乳 鼻空肠喂养 高渗配方乳 喂养量过多增加过快 流行期间住院 坏死性细菌的肠道移位,7,病因及发病机制,缺氧缺血性损伤喂养 早产感染,8,缺氧缺血性损伤,严重窒息所致选择性的内脏缺血：窒息时肠壁血流量减少至正常的35%-40%。严重心肺疾病动脉导管未闭休克红细胞增多症,9,危险因素,早产 围产期窒息 呼吸窘迫综合征脐插管术 低体温 休克 缺氧 动脉导管未闭 青紫型先天性心脏病 红细胞增多症 血小板增多症,贫血 交换输血 先天性胃肠道畸形 慢性腹泻 非母乳的配方乳 鼻空肠喂养 高渗配方乳 喂养量过多增加过快 流行期间住院 坏死性细菌的肠道移位,10,喂养,高渗性乳汁和高渗性药物可损伤肠粘膜，食物中的营养物质有利于细菌生长和碳水化合物发酵产生氢气。,11,早产,NEC多发生在1500g以下的早产儿 ：男多于女，生后2-3周内发病，70%) 呕吐 (70%) 肉眼血便 (25 63%) 大便隐血 (22 59%) 腹泻 (4 26%) 腹壁静脉显露，红斑或淤青肠鸣音减少 非特异症状 呼吸暂停，神萎，体温不稳定，低血压,14,15,临床分期,贝尔等设计的NEC的临床分期系统 IA期可疑NECIB期临床NECA期确诊NEC（轻度） B期确诊NEC（中度） A期进展期NEC（重度，肠完整无损） B期进展期NEC（重度，肠穿孔）,16,Bell氏坏死性小肠结肠炎分级标准修改版,17,实验室检查,1.感染血象：WBC增高或减低 ，核左移，血小板减少可有CRP 。2.粪常规：可见红、白细胞，潜血试验阳性。3.细菌培养：血、粪、腹腔穿刺液可培养出相应细菌。4.凝血功能异常：PT, APTT延长，Fib减少 5.血糖监测：低血糖或高血糖 。6. 动脉血气（代酸、混酸、低氧血症）、电解质检查（低钠、高钠、高钾）,18,辅助检查,X线腹部平片检查对本症的诊断价值极大，如一次腹部平片无阳性发现时，应多次摄片连续观察其动态改变。每6-12小时作腹部X线检查，床边摄片可选择平卧位和侧卧位，早期发现气腹。,19,肠胀气：小肠为主，有多个液平(立位腹平片)，肠曲间距增宽。肠壁积气：肠壁内可见泡沫状、线状、环状透亮影。 门静脉积气：自肝门向肝内呈树枝状透亮影，可在4小时内消失。腹膜外积气或胃壁积气：有时可见。可有腹腔积液或气腹影。,20,腹立位片，胃泡扩大肠管胀气,21,22,肠壁积气,23,24,25,液气腹、胃壁积气,26,27,气腹心包积气,28,正常新生儿肠壁厚度1.1-2.6mm，并都可检测到肠壁血流灌注，而疑诊或确诊NEC的患儿则局部或多处血流灌注不良，且经手术证实。 腹部X线和多普勒超声诊断肠坏死率分别为40%和100%。,腹部B超：,29,通过MRI可判断NEC病情，可以看到泡沫样肠壁，肠腔内的异常液平等表现，泡沫样肠壁经手术证实为肠坏死。 MRI可作为肠坏死的非损伤性诊断，有助于手术时机选择。,磁共振成像MRI,30,病理,肠壁粘膜及粘膜下层坏死通常会累及远端回肠或结肠,31,肠坏死,32,诊 断,临床表现实验室数据：白细胞增多、CRP升高、血小板减少、电解质紊乱、酸中毒、血培养阳性等X线腹部平片：肠间隙增宽、肠壁积气征 、门静脉系统内出现气体（PVA ），气腹,33,鉴别诊断,中毒性肠麻痹机械性肠梗阻先天性巨结肠新生儿出血症,34,基本治疗方案,监测生命体征、腹围、胃肠出血情况,抗生素,监测出入水量,监测实验室指标,放射学检查,35,治 疗,1一般护理：（1）注意观察面色、神志、体温、脉搏、呼吸、血压、外周循环的变化。（2）注意观察呕吐物、排泄物（3）注意腹胀的变化2 禁食，胃肠减压 何时恢复喂养？一般情况好转，腹胀消失，肠鸣音恢复。门静脉积气消失3天可恢复喂养。,36,治 疗,3足量的静脉内液体补充：维持正常的血容量保证能量纠酸电解质,37,治 疗,针对环境中流行病原菌选用敏感抗生素。国外推荐三联疗法，G-菌三代头孢菌素，G+菌选阿莫西林和万古霉素。感染重的可选择亚胺培南西司他丁钠或美罗培南等碳青霉烯类广谱抗生素。厌氧菌感染时加甲硝唑。疗程见分期。,4抗生素治疗：,38,治 疗,5胃肠道外全静脉营养 （TPN）： 在感染控制的基础上使用氨基酸和脂肪乳6纠正血小板减少，输注血小板不减少死亡率。7气管插管及机械通气：如果患儿有呼吸暂停和心律减慢8益生菌 有争议。9. 表皮生长因子 研究中,39,外科治疗指征1气腹：2明显腹膜炎体征；3内科保守治疗后病情继续恶化，酸中毒不能纠正、休克等,治 疗,40,预后,早产伴肠壁积气和门脉积气死亡率可高达86%, 外科治疗可高达60% 存活者有25%35%可发生肠狭窄 远期并发症：肠狭窄、肠瘘、肠溃疡、反复NEC、短肠综合征、吸收不良、胆固醇沉着病及肠囊肿形成 。,41,预防,预防早产提倡母乳喂养，必须人工喂养者（尤为早产儿）采用每次少量增乳量的喂养方案以降低发生NEC的危险。产前使用糖皮质激素