一例AECOPD病例讨论

,一例慢阻肺并肺部感染病例的用药讨论,1,患者基本情况,基本资料,男 69岁,住院号：0050286409,现病史,患者余40余年开始无明显诱因出现咳嗽咳痰，咳少许白色粘痰，为阵发性非刺激性，伴有胸闷、喘息不适，活动后有喘息加重。无咯血及胸痛不适，上述不适反复发作，每年发1-2次，每次1-2个月，多于冬春季天气变化时多见，自己口服平喘药后症状可稍缓解，未正规治疗。一周前患者无明显诱因再度感咳嗽加重伴喘息，痰液为黄浓痰，痰液不易咳出，伴有胸闷气促，以活动后明显，无明显咯血及痰中带血，无胸痛及心悸不适，无肢体浮肿，无恶心呕吐不适，急来我院就诊，门诊予以“左氧氟沙星0.4静滴，多索茶碱0.3g静滴,地塞米松10mg静滴”3天后患者上述症状无缓解，门诊以“慢阻肺并肺部感染”收入我科。 起病以来，患者精神、食欲、睡眠差，体力下降，大小便正常,2,患者基本情况,既往史,既往有高血压病史,最高血压200/140mmHg,口服尼福达1片/日，血压控制不佳，有30年抽烟史，平均20支/天，否认冠心病、糖尿病史，否认肝炎。结核病史，否认食物、药物过敏史。否认有粉尘及有毒化学物品接触史，否认家族遗传史。,门诊资料,2017-4-28 10730384 CT胸部CT轴位平扫，1、双肺肺气肿、支气管炎 2、右肺中下叶及左肺上叶散在感染性病变 3、双侧胸膜增厚粘连，部分钙化 4主动脉及冠状动脉左右支钙化斑块 5 双肾小结石，请结合临床。,3,体格检查,T：36.4，P：96次/分，R：22次/分，Bp：170/100mmHg,神清，双侧瞳孔等大等圆，口唇紫绀，呼吸稍促，颈软，桶状胸，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性，双肺呼吸音低，双肺可闻及哮鸣音，HR:96 次/分，律齐，未闻及明显杂音，剑突下可及心音，强于心尖部腹软，无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿，四肢肌力正常，病理征（）。,4,入院诊断：,1.慢性阻塞性肺病并肺部感染,2.高血压病3级，极高危,5,1、完善检查：血尿常规、血气分析、肝肾功能、肿瘤标志物、TNI、D-二聚体、心肌酶谱、痰培养、心电图等；2、抗感染：头孢他啶3、止咳化痰：氨溴索4、抗炎平喘：甲强龙、多索茶碱；5、抑酸护胃：泮托拉唑；吸氧及对症支持治疗。,初始治疗方案,6,2017-05-03 9：30 day2 患者仍有咳嗽咳痰，喘气明显，体格检查：BP：220/110mmHg,神清，双侧瞳孔等大等圆，口唇紫绀，双肺可闻及哮鸣音，左肺较右肺明显，HR：96次/分，辅助检查:2017-05-02全血细胞计数+五分类：白细胞计数 8.78(109/L)，中性粒细胞比率 80.8% ；血红蛋白浓度115.00（g/L）,血气分析：PH：7.39，二氧化碳分压（Pco2）43.9mmHg,氧分压（po2）85.00mmHg,凝血机制五项正常；红细胞沉降31mm/h；pct0.08ng/ml：；肝功能：总蛋白（TP）60.8g/L,白蛋白(ALB) 33.3(g/l）； 肾功能： Cr 89.2umol/l，尿素氮：5.01（mmol/L），葡萄糖(Glu) 6.67(mmol/l）， 尿素氮(BUN) 3.08(mmol/L） ；尿液分析：尿蛋白 +-；C反应蛋白38.3mg/l，目前诊断：1慢性阻塞性肺病并肺部感染，2高血压病3级极高危，同意之前治疗方案，考虑患者血压控制不佳，予以施慧达控制血压，密切监测患者血压变化。诊疗计划：1、完善检查相关检查；2、抗感染：头孢他啶3、止咳化痰：氨溴索；甲氧那明4、解痉平喘：甲强龙、多索茶碱及信必可；5、抑酸护胃：泮托拉唑；吸氧及对症支持治疗。6、降压：左旋氨氯地平,患者病程记录及治疗方案,7,患者病程记录及治疗方案,2017-05-04 9：00 day3 患者仍有咳嗽、咳痰、气促表现，辅助检查：血常规：白细胞计数 8.78(109/L)，中性粒细胞比率 80.80(%)，红细胞计数 4.06(1012/L)，血红蛋白浓度 115.00(g/L)，血小板计数 261.00(109/L)；血气分析：pH 7.39，二氧化碳分压(pCO2) 43.90(mmHg)，氧分压(pO2) 85.00(mmHg)，实际碳酸氢根浓度(cHCO3(aP) 26.20(mmol/L)，氧饱和度(sO2) 96(%)；凝血功能正常；降钙素原（PCT） 0.08(ng/mL)；肝功能：总蛋白(TP) 60.8(g/L)，白蛋白(ALB) 33.3(g/L)；肾功能：尿素氮(BUN) 5.01(mmol/L)，肌酐(Cr) 89.2(umol/L)；2017-05-03 红细胞沉降率 31.00(mm/h)；糖化血红蛋白(HbA1C) 6.00(%)；结核菌涂片检查：未发现抗酸杆菌；2017-05-03 痰一般细菌涂片检查：一般细菌涂片检查 经革兰染色镜检，白细胞25个/LP；尿常规示：尿蛋白 +-； 血脂：总胆固醇(T-chol) 4.41(mmol/L)，低密度胆固醇(LDL-chol) 2.71(mmol/L)，超敏C反应蛋白(hs-CRP) 51.30(mg/L)；粪便常规正常；C反应蛋白 38.30(mg/L)；2017-05-03心电图机 心电图, 窦性心律正常 ECG；2017-05-03 超声 心脏, 左室舒张功能减低三尖瓣、主动脉瓣返流。肺功能检查提示极重度阻塞性肺通气功能障碍 治疗方案：继续当前治疗，密切观察病情变化,8,患者病程记录及治疗方案,2017-05-07 08:20 day5 患者仍有咳嗽咳痰，气喘症状较前好转 ,体格检查：Bp：17070mmHg，神清，双侧瞳孔等大等圆，口唇紫绀，呼吸稍促，颈软，桶状胸，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性，双肺可闻及哮鸣音，左肺较右肺明显，HR：85次分，律齐，未闻及明显杂音，剑突下可及心音，强于心尖部。腹软，无明显压痛，反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿，四肢肌力正常，病理征（-）。 治疗方案：继续目前抗感染、抗炎、解痉平喘、止咳化痰治疗方案。患者昨日血压仍较高加用厄贝沙坦氢氯噻嗪控制血压，密切监测患者血压变化。,9,患者病程记录及治疗方案,。,2017-5-11 9：00 day9 患者气喘较前明显好转。体格检查：Bp：17070mmHg，神清，双侧瞳孔等大等圆，口唇紫绀，呼吸稍促，颈软，桶状胸，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性，双肺可闻散在及哮鸣音，HR：82次分，律齐，未闻及明显杂音，剑突下可及心音，强于心尖部。腹软，无明显压痛，反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢轻度凹陷性水肿，四肢肌力正常，病理征（-）。患者抗感染疗程9天，治疗方案：暂停抗感染治疗，余治疗方案同前，密切观察患者病情变化,10,患者病程记录及治疗方案,2017-5-11 23：00 day9 患者于上午输液结束回家后，下午18：00左右感畏寒不适，随后出现发热及胸闷不适，至22：00感胸闷呼吸困难，周身乏力，家属送来病房，觉心前区发闷，无明显疼痛及压榨感，无放射痛，否认尿频尿急尿痛及腰痛症状，无腹泻腹痛，无咯血。体检：体温38.6度，双肺可及少许湿罗音及散在干啰音，心律齐，心率102次分，：24次分，Bp：16290mmHg，SPO2 97%。此患者诊断慢性阻塞性肺病并肺部感染是明确的，再次出现发热不排除病毒感染，急查血象、PCT、TNI、血培养；治疗上可抗病毒治疗；给予对症降温、补液及补钾治疗，并平喘治疗。嘱患者多饮水；上述处理后患者症状稍有缓解，继续密切观察病情变化,11,患者病程记录及治疗方案,2017-5-12 16:00 day10 患者今日有发热，最高体温38.6，伴乏力、精神饮食差，仍有胸闷气喘症状，咳痰较前无明显多。查体：体温38.6度，心率105次分，：22次分，Bp：17070mmHg，SPO2 97%。神清，双侧瞳孔等大等圆，呼吸稍促，双肺可闻散在及哮鸣音，HR：105次分，律齐，未闻及明显杂音。腹软，无明显压痛，反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢轻度凹陷性水肿，四肢肌力正常，病理征（-）。辅助检查：2017-05-12 降钙素原（PCT0.21(ng/mL)；肌钙蛋白0.001(ng/mL)；2017-05-11 电解质：钾(K) 3.11(mmol/L)；2017-05-12全血细胞计数+五分类：白细胞计数 11.84(109/L)，中性粒细胞计数 10.26(109/L)，中性粒细胞比率 86.6(%)，血红蛋白浓度 99.00(g/L)，血小板计数 247.00(109/L)。 治疗方案：经验性调整抗生素至美罗培兰和口服莫西沙星抗感染治疗，密切观察患者病情变化。,12,患者病程记录及治疗方案,2017-5-15 11：10 day13 患者昨日无发热，昨日最高体温37.3，胸闷、气喘症状较前明显好转，无明显咳嗽、咳痰。神清，双肺可闻及散在哮鸣音，较前好转，HR：85次分，律齐，未闻及明显杂音。腹软，无明显压痛，反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢轻度凹陷性水肿，四肢肌力正常，病理征（-）。患者今日无发热，胸闷气喘较前好转，查体：Bp：16070mmHg，继续美罗培兰联合莫西沙星抗感染治疗，待病原学结果回来后调整抗生使用。密切观察患者病情变化。,13,患者病程记录及治疗方案,2017-5-18 9：00 day 16 患者咳嗽、咳痰、气喘症状较前明显好转。查体：BP：130/70mmHg，神清，双侧瞳孔等大等圆，口唇紫绀，呼吸稍促，颈软，桶状胸，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性，双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音，HR：82次分，律齐，未闻及明显杂音，剑突下可及心音，强于心尖部。腹软，无明显压痛，反跳痛，双下肢无水肿。患者病情较前好转，今日出院。 出院诊断：1 慢性阻塞性肺病并肺部感染 2 高血压3级,14,出院带药：桉柠蒎肠溶软胶囊 0.24g 3次/日；复方甲氧那明胶囊 2粒 3次/日；莫西沙星片1片/日；噻托溴铵粉吸入剂 1吸/日。苯磺酸左旋氨氯地平2.5mg 1次/日，厄贝沙坦氢氯噻嗪1.15g 1次/日出院教育：1、避免受凉、劳累、感染，注意休息，定期门诊就诊。2、坚持气雾剂定期吸入。3、若有排尿困难，停用噻托溴铵粉吸入剂。4、定期复查胸部CT和肺功能，不适随诊。,出院医嘱,15,住院期间用药方案,16,讨论问题,患者抗生素调整是否合理？患者降血压药物使用是否合理？患者氨茶碱注射液使用是否合理?,17,1，患者抗生素调整是否合理? 患者为AECOPD并肺部感染，门诊选用左氧氟沙星0.4G静滴治疗三天，效果不明显，需考虑铜绿假单胞菌感染高危因素，同时需覆盖CAP常见病原菌，指南推荐使用三代头孢（如头孢曲松、头孢他啶）或加酶抑制剂半合成青霉素（如哌拉西林他唑巴坦），头孢他啶在三代头孢菌素中抗铜绿假单胞菌作用最强，所以经验性首选头孢他啶抗感染合理。 患者第九天病情出现反复，有发烧畏寒症状， 2017-05-12白细胞计数 11.84(109/L)，中性粒细胞计数 10.26(109/L)，中性粒细胞比率 86.6(%)，痰培养阴性，经验性调整抗感染治疗方案为美罗培南1G Q8H+口服莫西沙星，本人认为，患者回家后病情出现反复，白细胞和中性粒细胞升高，可能是有新的感染，可在之前治疗基础上联合口服莫西沙星来覆盖之前没有覆盖到的厌氧菌和支原体衣原体感染，不需使用特殊级抗菌药物美罗培南。,18,2 患者降血压药物使用是否合理？ 患者基础血压较高，口服尼福达1片/日不能有效控制，调整为左旋氨氯地平后效果仍然不佳，可考虑小剂量联合用药，排钾利尿剂氢氯噻嗪会造成体内钾的丢失，导致低钾血症，患者5-11日查电解质：钾(K) 3.11(mmol/L)，予以口服氯化钾缓释片补钾，高血压药物治疗指南对于联合用药首选CCB+ACEI方案，两药联用能使血压有效控制率达到80%以上，还能保护靶器官，特别适用于本患者这样的高血压合并冠心病患者，若患者不能耐受ACE