质子泵抑制剂的临床应用

质子泵抑制剂的临床应用,主要内容,1、什么是质子泵抑制剂？2、质子泵抑制剂的药理作用3、常用的几种质子泵抑制剂4、质子泵抑制剂的临床应用,1、什么是质子泵抑制剂,质子泵抑制剂（PPIs）能够特异性和非竞争性的作用于H+/K+-ATP酶，是目前治疗酸相关消化系统疾病的主要药物。,壁细胞：盐酸、内因子主细胞：胃蛋白酶原粘液颈细胞：粘液,粘液细胞：粘液，HCO3-,胃蛋白酶原G细胞：促胃泌素,质子泵抑制剂为“前体药”,需要在酸性环境中活化，这类制剂由血进入壁细胞，由于它们的弱碱性而在壁细胞的分泌小管中聚积，活化后特异性作用于胃壁细胞质子泵（H+/K+-ATP酶），使其失去活性，阻断胃酸分泌的最后步骤，对基础胃酸和刺激后的胃酸分泌均有很强的抑制作用。 现已证实，质子泵是各种因素引起胃酸分泌的最后通路。,2、质子泵抑制剂的药理作用,1.抑制胃酸 2.抗幽门螺杆菌（HP）作用 3.保护胃黏膜,1.抑制胃酸 奥美拉唑20-40mg/d 兰索拉唑30mg/d 泮托拉唑40mg/d 雷贝拉唑10-20mg/d 埃索美拉唑20-40mg/d服药一周均可抑制24小时胃酸量的90%,不同药物的抑酸能力,抗酸药 胃内PH大于4时间仅为4小时H2受体拮抗剂 胃内PH大于4时间为8小时质子泵抑制剂 胃内PH大于4时间为18小时无酸即无溃疡胃内酸度降低与溃疡愈合有直接的关系。如果抑制胃酸分泌，使胃内PH值升高3，每天维持1820小时，则可使几乎所有十二指肠溃疡在4周内愈合。,2.抗幽门螺杆菌（HP）作用直接杀菌作用通过提高胃内PH而抑制HP的尿素酶分泌，破坏了细菌的生长环境提高胃内抗生素浓度,3.保护胃黏膜逆转HP抑制细胞生长的作用直接和中性粒细胞结合，抑制其释放氧自由基产物兰索拉唑可以增加胃粘膜二氧化碳的排泌作用,3、常用的几种质子泵抑制剂,第一代奥美拉唑兰索拉唑泮托拉唑,第二代雷贝拉唑埃索美拉唑,第一代PPI的不足之处,起效慢药动学的个体差异明显的药物相互作用,第二代PPI的优势,雷贝拉唑PKa值高，起效快，作用持久较少依赖细胞色素P450 2C19酶代谢,质子泵抑制剂的药动学,质子泵抑制剂的不良反应,头痛腹泻、恶心、呕吐、肌痛、皮疹等,质子泵抑制剂的药物相互作用,1.抑制胃酸分泌，胃内PH值发生改变，影响其他药物吸收2.主要通过肝药酶P450代谢，影响其他药物的代谢,4、质子泵抑制剂的临床应用,胃食管返流病 消化性溃疡根除幽门螺杆菌治疗上消化道出血应激性溃疡预防全身麻醉时发生的酸吸入卓-艾综合征慢性胃炎和功能性消化不良抑酸效果尚未获广泛认同,均与胃酸相关,质子泵抑制剂临床应用的几个问题,1. 质子泵抑制剂究竟该怎么使用，每日1次还是每日2次？,金奥康 消化性溃疡：20mg/次，1-2次/日 返流性食管炎：20-60mg /次，1-2次/日 卓-艾综合征：每日剂量20-120mg，超过 （胃泌素瘤） 80mg时应分为2次服用注射用奥美拉唑钠 口服疗法不适用的溃疡和反流性食管炎患者：推荐40mg，1/日； 卓-艾综合征：推荐60mg作为起始剂量，1/日；当每日剂量超过60mg时应分两次给药,兰索拉唑肠溶胶囊 溃疡、反流性食管炎、卓-艾综合征的用法皆为：30mg ，1/日注射用兰索拉唑 适应症：用于口服疗法不适用的伴有出血的十二 指肠溃疡。 用法用量：30mg ，2/日，推荐静滴时间30 分钟，疗程不超过7天。,泮托拉唑肠溶片 适应症： 治疗轻度反流性食管炎； 用于反流性食管炎的维持治疗，防止复发。 用法：治疗轻度反流性食管炎，每日早餐前20mg。 反流性食管炎的长期维持治疗，每日早餐前20mg，如复发可将剂量加大到40mg，复发治愈后再减量至20mg。泮托拉唑肠溶胶囊 适应症：溃疡、反流性食管炎、卓-艾综合征。 用法：皆为早餐前40mg,注射用泮托拉唑钠（浙江震元制药） 适应症：用于消化性溃疡、急性胃粘膜病变，复合性胃溃疡等急性上消化道出血。 用法：一次40-80mg，每日1-2次。注射用泮托拉唑钠（浙江亚太药业） 适应症：用于消化性溃疡、急性胃粘膜病变，复合性胃溃疡等引起的急性上消化道出血。中、重度反流性食管炎。 用法：用于 一次40-80mg，每日1-2次。 用于 一次40mg，每日1次。,艾司奥美拉唑镁肠溶片（耐信） 反流性食管炎的治疗：40mg，1/日 反流性食管炎的防止复发或症状控制：20mg ， 1/日 治疗NSAID相关胃溃疡：20mg， 1/日 联合抗菌药物根除HP：20mg，2/日,雷贝拉唑钠肠溶片 适应症：消化性溃疡、反流性食管炎、卓-艾综合征。 用法：每日口服1次10mg，根据病情也可每日口服1 次20mg。雷贝拉唑钠肠溶胶囊 适应症：消化性溃疡、反流性食管炎，与抗生素联合根治HP。 用法：晨服20mg，个别患者10mg即有效。,1、消化性溃疡病治疗通常采用标准剂量的PPI，每日1次，早餐前半小时服药。治疗十二指肠溃疡疗程为4周，胃溃疡为68周，通常内镜下溃疡愈合率均在90以上。 新一代的PPI抑酸作用更强，缓解腹痛等症状更为迅速。 2、根除HP治疗：PPI,每日2次给药。 消化性溃疡病诊断与治疗规范建议(2008，黄山),质子泵抑制剂临床应用的几个问题,2. 质子泵抑制剂与H2受体拮抗剂（如雷尼替丁）联用合理吗？,病例一,患者，男性，45岁，公司经理。患者有反酸，烧心6个月，通常在餐后躺在床上时易发生，并常伴有异味液体流入口中。晚餐后很快上床睡觉，也会出现上述症状。服用奥美拉唑20mg，早晚各1次，治疗一周，效果不佳，主要表现为反酸症状白天控制较好，但夜间仍有发生，尤其是在凌晨，夜间睡眠差。 辅助检查：胃镜检查提示轻度食管炎 诊断：反流性食管炎,治疗方案调整为： 奥美拉唑肠溶片40mg bid po 法莫替丁20mg po qn,夜间酸突破（NAB）指应用质子泵抑制剂（PPIs,一般指标准剂量）的患者在夜间（2200 pm 0600 am）胃内pH 值低于4 且持续超过60 分钟的现象。,NAB的可能机制,（1）PPIs仅对壁细胞上激活的质子泵产生抑制，对未激活的质子泵则无抑制作用。夜晚质子泵处于更新阶段，激活的质子泵数量较白天少，故夜间的抑酸作用较白天弱。（2）由于饮食原因，夜间睡眠时缺少相应的食物刺激，激活的质子泵数量少，故PPI 的抑酸作用降低。（3）组胺在夜间酸突破发生中起重要作用（4）夜间迷走神经兴奋性高，胃酸分泌增多。,调整给药方式是减少NAB 的方法之一。PPIs 只有作用于食物，刺激胃壁细胞处于活性状态时，才能获得最大的抑酸效应。因此PPIs 必须在餐前1560 min服用才能理想控制胃酸。若需要大剂量PPIs 时，应每日2 次服用，服用时间在早餐和晚餐前。,睡前加用H2RA。胃内pH4 的时间、时间百分比是决定质子泵抑制剂抑酸效应的关键因素。PPIs的给药方式根据其抑酸效果，由弱至强可分为以下四种：PPI每日1 次；PPI 晨起1 次，睡前加用H2RA；PPI 每日2 次；PPI 每日2 次，睡前加用H2RA。,质子泵抑制剂临床应用的几个问题,3. 双联抗血小板治疗患者，预防用质子泵抑制剂该选用哪个？,关于氯吡咯雷与PPI的相互作用,氯吡格雷需经过肝脏氧化、水解后才能发挥抗血小板作用, 只有不到15 %给药剂量的氯吡咯雷由CYP3A4、CYP3A5、CYP2C19 基因编码的CYP450 酶介导的代谢途径转化为有效的活性代谢物,奥美拉唑在肝脏中主要通过CYP2C19代谢,会与氯吡格雷的代谢产生竞争,从而减弱其抗血小板作用,打破了长期以来认为PPI是安全的观点,美国FDA于2009 年1月26日与2009年11月27日曾两次发出警戒，其观点鲜明，即氯吡格雷与PPI 不仅存在相互作用，而且除PPI 外，还要高度警惕其他也可抑制或诱导CYP2C19 的药物，或经CYP2C19 代谢的药物对氯吡格雷抗血小板作用的影响 2010 年3月12 日，美国FDA 再次向医师、患者以及企业发出警告，要求在药品说明书中添加新的黑框警告:抗凝血药氯吡格雷( 波立维) 具有潜在的因减效而增加心血管事件的风险,CYP2C19 抑制剂中，PPI 效果由强至弱排序依次为:奥美拉唑 兰索拉唑 埃索拉唑 泮托拉唑 雷贝拉唑( 最弱)。,消化科医师专家共识-氯吡格雷/PPI 相互作用的对策,(1)改用对CYP2C19 影响小的PPI，如雷贝拉唑或泮托拉唑，消除不良的药物相互作用;(2)增加氯吡格雷剂量; 或将氯吡格雷更换成普拉格雷;(3)改用H2受体阻滞剂雷尼替丁、法莫替丁，但不能选用西咪替丁;(4) 加用糖蛋白b /a 受体阻滞剂，如替罗非班等;,幽门螺杆菌耐药和根治的进展与合理用药消化系统合理用药专家圆桌会议纪要,处方分析一,患者，男性，67岁，因上腹不适、反酸嗳气1月余就诊。胃镜检查提示胃溃疡。医生处方：1.奥美拉唑，20 mg，bid 2.胶体果胶铋，150 mg，tid,在这类疾病的治疗过程中，黏膜保护剂也是常用药物。其中，铋剂（如胶体果胶铋）以铋盐的形式沉积于胃黏膜，保护溃疡面并发挥抗幽门螺杆菌的作用，但这需要在胃酸的作用下，才能起效。当患者同时口服前述的两类药物时，黏膜保护剂铋剂会因为失去酸性环境而不能发挥有效作用，而抑酸剂也会因黏膜保护剂而影响其药效。如果确须合用抑酸剂，应在服用黏膜保护剂前半小时或服用后1 小时。,处方分析二,患者，男性，35岁。腹痛1个月，因近3日排黑便就诊。实验室检查示，血红蛋白（HGB） 97 g/L，胃镜检查示，十二指肠溃疡。医生处方：1.奥美拉唑 20mg qd po 2.琥珀酸亚铁 0.2g tid po,消化性溃疡和（或）并发出血的患者常有缺铁性贫血，临床上除须应用强效抑酸剂（如PPI）外，常同时应用药物补铁以纠正贫血。铁剂以亚铁离子形式主要在十二指肠及空肠近端被吸收，胃酸可增加铁剂溶解度，有助于铁吸收。而抑酸剂能减少胃酸分泌，两者合用会降低治疗效果。,处方分析三,患者，男性，29岁。反酸、烧心、胸