骨科大手术后VTE预防国内外指南更新

骨科大手术后VTE预防国内外指南更新,1,2,静脉血栓栓塞症(VTE),静脉血栓栓塞症(vein Thromboembolism, VTE)包括: DVT+PE 深静脉血栓形成 (deep venous thrombosis, DVT) 肺栓塞 (pulmonary embolism, PE),2,肺栓塞(PE),迁移,栓子,Tapson, N Engl J Med 2008,深静脉血栓 (DVT),90%的肺栓塞栓子来源于DVT,3,高凝状态,血管壁损伤：,循环淤滞,Virchows triad,发生机理,4,THR：全髋关节置换术TKR：全膝关节置换术,吕厚山等，中华骨科杂志 1999;19:155-156.余楠生等，中国骨科 2005; 1: 44-48 邱贵兴等，中华骨科杂志 2006;26;819-822.陆 芸等，中华骨科杂志 2007;27:693-698.,中国骨科关节大手术后DVT发生率情况,5,Eriksson BI，Lassen MR (2003). Arch Intern Med; 163(11):1337-1342.,2003年随机双盲对照研究创伤患者的VTE发生率,6,2003,11-2004,10天津医院创伤骨科一项前瞻性研究，547 例新鲜四肢骨折患者中，12.4% 发生DVT,中华骨科杂志, 2007,27(9),国内前瞻性研究,7,. Sandler DA, et al. J Royal Soc Med. 1989;82:203205,80% DVT临床无症状,70%的致死性PE死后才能被发现25%的会发生猝死沉寂的杀手,冰山一角,8,美国一项研究调查36个州的268家创伤中心超过73万例创伤患者资料，分析创伤患者的VTE的风险因素.,Frederick A，et al. Am. J. Hematol. 82:777782, 2007.,创伤患者的VTE的风险因素,9,新版ACCP指南带来的启示,ACCP-9（2012年2月）,对于接受髋膝关节置换术的病人，建议下列预防手段至少10-14天：LMWH，戊糖聚合物，新型口服抗凝药（如利伐沙班），肝素，调整剂量的VKA，阿司匹林（推荐等级 1B），间歇充气加压装置（推荐等级：1C）对于接受骨科大手术的患者（髋关节、膝关节置换、髋部骨折），建议抗凝35天，而不仅是10-14天（推荐等级：2 B），并于住院期间接受物理预防（推荐等级：2 C）反对腔静脉滤器的常规放置（推荐等级：2 C）反对对无症状的病人出院前进行超声检查(推荐等级：1B),ACCP-9 的相关建议,11,ACCP-9,1级推荐益处超过或不超过风险、负担、成本，则采用强烈推荐（译文中用词为推荐或不推荐）2级推荐对益处和风险、负担、成本的幅度确定性较少，则采用较弱的推荐（译文中用词为建议）证据级别高质量： A中等质量：B较低质量：C,关注：致死性PE，有症状的DVT，PE；出血事件,12,ACCP-9骨科大手术后VTE如何预防？,注: LMWH：低分子肝素；IPCD：间歇式充气加压装置,1B级推荐新型口服抗凝药（如利伐沙班等）磺达肝癸钠；LMWH；低剂量普通肝素；华法林；阿司匹林,推荐使用以下抗栓药物的一种预防至少1014天：,全髋关节置换（THA）,全膝关节置换（TKA）,髋部骨折手术（HFS）,1C级推荐IPCD 2C级建议患者住院期间使用药物和IPCD联合预防,13,p0.001 *,p0.001 *,p= 0.22 *,p= 0.18,总体VTE,重大VTE,症状性VTE,重大出血,0.1%,0.3%,3.7%,1.1%,2.0%,0.2%,0.5%,0.3%,RRR 88%,1,2,3,4,RRR 70%,发生率（%）,0,低分子肝素40mg o.d.,利伐沙班10mg o.d.,NS,NS,Eriksson et al. N Engl J Med 2008;358:27652775,利伐沙班延长抗凝比低分子肝素更安全有效,14,Extended Prophylaxis With Rivaroxaban: The extended use of rivaroxaban was studied in one trial enrolling 2,400 patients after THA. 4 The control group received short-term LMWH for the first 12 days followed by placebo for an additional 22 days. Rivaroxaban significantly reduced symptomatic VTE (symptomatic DVT: RR, 0.18; 95 % CI, 0.04-0.82; PE: RR, 0.25; 95 % CI, 0.02-2.2). There was only one major bleeding event in both groups.,利伐沙班延长抗凝的效果获得了ACCP-9 肯定,利伐沙班显著降低症状性VTE,15,ACCP-9反对使用IVC作为一级预防,2C级建议接受骨科大手术的患者且合并出血风险使用药物及器械预防均有禁忌症,不建议使用IVC滤器作为一级预防,中国人自己的指南、共识,2009年6月，中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南发表2012年6月，中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识即将发表,17,基本预防物理预防药物预防,创伤患者静脉血栓栓塞症的预防措施,18,手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤规范使用止血带术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、主动及被动活动、做深呼吸及咳嗽动作，特别是老年患者这一点尤为重要术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等,一. 基本预防,19,足底静脉泵间歇充气加压装置梯度压力弹力袜,二. 物理预防,（1）充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿；（2）下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞；（3）下肢局部情况异常、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等。,禁忌症,20,Xa因子抑制剂直接Xa因子抑制剂间接Xa因子抑制剂小剂量普通肝素低分子肝素维生素K拮抗剂,三. 药物预防,21,接受髋部骨折、骨盆骨折、股骨骨折、膝关节骨折和膝关节以远多发骨折手术治疗的患者接受膝关节以远单发骨折手术治疗的患者对有高出血风险的患者预防性置入下腔静脉滤器双下肢静脉多普勒超声检查,围手术期静脉血栓栓塞症预防的具体方案,22,接受髋部骨折、骨盆骨折、股骨骨折、膝关节骨折和膝关节以远多发骨折手术治疗的患者。建议术前、术后都应进行预防；接受膝关节以远单发骨折手术治疗的患者：在患者不存在危险因素*的情况下，术后预防；在患者存在危险因素的情况下，术前、术后均应进行药物预防；,何时预防？,*高龄、既往静脉血栓栓塞症病史、肥胖、妊娠、肿瘤、肿瘤治疗、中心静脉置管和慢性静脉瓣膜功能不全等,23,Xa因子抑制剂：间接Xa因子抑制剂：术后624小时后应用口服直接Xa因子抑制剂：术后610小时后应用低分子肝素：住院后开始应用常规剂量至手术前12小时停用，术后12小时后继续应用维生素K拮抗剂：术后使用时应监测INR，目标2.5，范围控制在2.03.0阿司匹林：不建议单独应用阿司匹林进行预防,如何预防？,推荐药物预防的时间是1035天,24,对有高出血风险的患者，推荐单独采取物理预防，当高出血风险下降时再采用与药物联合预防；不建议常规预防性置入下腔静脉滤器预防肺栓塞；,如何预防？,25,B超的检查,建议术前进行双下肢静脉多普勒超声检查；在患者存在危险因素的情况下, 及有下肢深静脉血栓症状的患者，出院前建议进行双下肢静脉多普勒超声检查；,26,1参阅产品说明书2对静脉血栓栓塞症高危患者应采用基本预防、物理预防和药物预防联合应用的综合措施。有高出血风险患者应慎用药物预防措施3应用抗凝药物后出现严重出血倾向时应根据具体情况采取相应的实验室检查，或请相关科室会诊，及时处理4不推荐联合应