神经外科切口设计【最终版】

切口设计,1,一、切口设计原则,1.最佳途径：将病变包括在内离病变距离最近利用自然解剖间隙尽量减少对神经、血管和脑组织的损伤 2.病变精确定位:（1）颅底病变或靠近颅底病变： 可利用CT、MRI显示的解剖标志做到较精确定位.,2,左侧蝶骨嵴脑膜瘤,3,（2）颅底以上部位的颅内病变可通过：利用解剖标志：做到较精确定位.测量： CT：病变上下界距扫描基线的层面数： 确定病变上下界距基线的距离-确定病变的上下界.测量病变最大层面前后界距正中矢状线的弯曲长度： 软尺标出头皮相应点.测量病变前后界距正中矢状线的垂直距离： 在头表面标出相应点-确定病变的前后界-病变头皮表面的投影. MRI：测量病变至正中矢状线的垂直距离.测量病变距鼻额点、枕外粗隆的距离.,4,镰旁脑膜瘤,5,3.注意皮瓣血运：长度不应超过基底宽度的1.5倍至2倍. 皮瓣基底部有一定宽度且朝向供血动脉处. 皮瓣应包括一组动静脉.4.避开主要功能区： 尽量减少对运动、感觉、语言等重要功能区的损伤.5.切口损伤少：尽量减少切口线的长度，减少对病人的创伤. 避免切口损伤容貌，尽量位于发际内.6.注意体位：设计切口前，摆好病人体位，总的原则：利于脑保护，便于术者操作.注意：（1）避免过度扭曲颈部-避免静脉瘀血.（2）最大限度发挥重力作用-减少脑的人为牵拉.（3）考虑体位对脑灌注压和脑血液的影响.头位抬高20-30度时-降低颅内压-不影响脑灌注压和脑血流量.,6,Mayfield头架固定脚放置遵循原则： 1）避免放置在：覆盖于气房的骨质和菲薄的骨质-如颞骨鳞部.2）避免放置在：颞肌或枕下区肌群内-不能良好受力-无法提供的稳定性.3）固定脚不应放于横窦和矢状窦上、已有分流设备、以往颅骨缺损处. 4）固定脚应离头皮切口至少2-3cm。充分暴露术野.5）3个固定脚：应放在不同的三维平面上.6）固定脚：压力应适中，避免过紧穿透内板.7）尽量考虑美容，在发际内固定.,Mayfield头架,7,7.神经外科立体定向术的应用：利用同心圆原理.定位精确，误差小.但需安装定向仪定位头架，且安装后需行颅脑CT或MRI再次扫描. 8.神经导航的应用：定位精确.皮瓣小.损伤小.但费时、费力、费钱.,8,二、颅脑手术的切口形状,1.马蹄形、“n”或“u” 形切口：最为常用.颞下入路切口、枕部经小脑幕入路切口颞顶部切口、远外侧入路、冠状切口,9,患者外伤，右额颞顶急性硬膜下血肿,10,2.弧形：翼点入路切口枕下乙状窦后弧形切口,前交通动脉瘤翼点入路,11,3.直切口：枕下后正中入路切口颞肌下减压术切口小骨窗开颅血肿清除术切口,12,4.拐杖或倒拐杖切口：小脑半球肿瘤、血肿手术,左侧听神经瘤,术前切口标记线,13,5.“S”状切口及梭形切口：颅骨肿瘤切除、头皮肿瘤切除.,枕下S形切口,14,6.问号形切口：标准外伤大骨瓣减压术切口、改良翼点入路切口7.抛物线切口：8.T形切口：9.三角形切口：,额颞部切口或扩大翼点入路,15,三、经典入路切口,（一）、额部冠状开颅切口：1.用于:经额叶入路、额下入路、经终板入路、经胼胝体间入路.2.适于:额叶病变、鞍区及鞍上病变（鞍结节脑膜瘤、垂体瘤、颅咽管瘤）、前颅底病变. 3.体位:仰卧位，Mayfield头架或头托固定，头顶向地面后伸10-15度.4.切口：双侧额部冠状切口，从一侧耳屏前方到另一侧耳屏前方.注意：1）切口不要低于颧弓或太远离耳屏，以免损伤面神经浅部分支. 2）眶下神经出现时，注意保护.3）皮瓣可翻向眶上缘，直至鼻额缝.4）第1个颅孔位置:双侧的McCarty关键孔区，再在冠状缝前方骑跨中线钻孔.5）不要损伤中线下方的上矢状窦.6）病变-前颅窝底或鞍区-骨瓣下缘尽量靠近颅前窝底.7）额骨瓣：可分成两块或整块骨瓣.8）注意额窦。若额窦开放，需将额窦密封.,16,17,18,额下入路所显示的结构,19,垂体瘤，经额入路,20,（二）翼点入路：,1.适应证：1）前循环动脉瘤.2）基底动脉分叉部较高的基底动脉瘤、小脑上动脉瘤3）额叶、前颞叶-动静脉畸形；4）额颞叶病变5）鞍区、鞍上病变2、体位：仰卧位，Mayfield头架固定，头部向对侧旋转20-30度，前部病变旋转角度可加大，后部病变旋转角度可减少头顶部向后倾10-15度，颧突-视野最高点3、切口：在发际内行弧形切口，切口始于：耳屏前方不超过颧弓根部：以免损伤面神经分支尽量靠近耳屏：不要损伤颞浅动脉终于：眉弓中点或上矢状线,21,注意：（1）在颞区前下角的弧形区域内：颞浅筋膜与颞深筋膜浅层存在纤维脂肪层，面神经额颞支，采用筋膜间入路,避免损伤.（2）第1个钻孔位置：关键孔，即额颧缝，避免钻孔进入眶内.（3）咬除蝶骨嵴：尽可能到平齐：脑膜-眶动脉水平，需骨凿或磨钻的辅助.（4）改良翼点入路或额颞入路、扩大翼点入路.,22,23,翼点入路切口标志线,24,25,26,翼点入路钻孔位置及骨瓣范围,27,28,术中骨膜瓣及颞筋膜瓣,29,30,31,翼点入路所见结构,32,翼点入路所显示的颅内结构,33,翼点入路通过第2间隙所见结构 1.视神经 2.颈内动脉 3.垂体柄 4.垂体上动脉 5.大脑前动脉,34,额颞部切口扩大、改良翼点入路,35,（三）颞部入路：,1.适应证：1）颞叶病变：尤其-颞叶中、后部病变.2）海马病变、侧脑室颞角病变3）颞部硬膜外、下及脑内血肿、脑挫裂伤；基底节区血肿.2.切口：颞部n形切口：皮瓣基底部在下方，皮瓣翻向颞部。,颞部马蹄形皮瓣及骨窗,例 颞部脓肿,36,（四）颞下入路,1.适应证：1）鞍旁、颅中窝底的病变2）上斜坡的病变3）通过小脑幕裂孔向上生长的肿瘤，幕上部分较大4）岩尖部病变2.切口：同颞部入路切口,切口可用颞部马蹄形切口，亦可用扩大的翼点入路切口,37,颞下入路所暴露的结构,38,颞下入路前方所见结构,39,颞下入路后方所见结构,40,（五）枕下乙状窦后入路：,1.适应症： 1）桥脑小脑角肿瘤. 2）三叉神经痛. 3）面肌抽搐. 4）前庭神经切断术. 5）舌咽神经和膝状神经节痛. 6）后循环血管性病变. 2.体位：可坐位、侧俯卧位、侧卧位。都要用Mayfield头架，固定头部。侧俯卧位、侧卧位： 头顶部稍向下屈曲， 同侧肩部下拉，使肩与头距离加大。3.切口：呈弧形、“C”形、“S”形。,乙状窦后入路切口,注意：1）位于三叉神经、小脑幕的病变：开颅显露出现横窦与乙状窦的交汇区不需要打开枕大池。2）位于面神经、前庭神经区域的病变：应显露出横窦与乙状窦根据病变决定，是否打开枕大池。3）对于后组颅神经病变：横窦不必显露，应显露出乙状窦的内侧缘打开枕大池,41,乙状窦后入路所见到的结构 1. 三叉神经 2. 面听神经 3. 后组颅神经,42,乙状窦后入路-浅层,乙状窦后入路-深层,43,（六）乙状窦前入路：,1.适应证： 岩斜区肿瘤体积较大，肿瘤的幕下、上部分基本相等：任何单纯的幕上或幕下入路不可能很好地显露肿瘤的全貌。需采用乙状窦前入路。2.主要优缺点：1）小脑、颞叶受牵拉较轻2）与其它相比，该入路距病变距离最短3）视野可直达：脑干的腹侧和外侧4）神经和内耳结构：可保留 5）可保留：乙状窦、Labbe静脉、基底静脉6）手术早期：可阻断肿瘤的血液供应7）可多角度、多方位处理病变该入路主要缺点是： 操作复杂，开颅和关颅极费时和费力 且易脑脊液漏 3、体位：侧卧位或仰卧位，头向对侧旋转使岩骨位于最高点，头架固定4、切口：始于耳前颧弓，绕向耳上方向下终止于乳突后1cm，呈问号形,44,乙状窦前入路注意：1.颅骨需钻4个孔：横窦上下：各两个第1个孔位于：星点内下， 于横窦、乙状窦交界处，进入颅后窝第2个孔位于：颞上线突起处， 于颞骨的乳突和枕鳞交界处，进入幕上以上两孔分别位于乙状窦两翼跨越静脉窦的颅骨：咬骨钳小心咬开 2.注意保护：乙状窦、面神经、Labbe静脉、滑车神经等结构3.严密缝合硬脑膜：防止脑脊液漏。,45,（七）枕下中线或旁中线入路,1.适应证：1）小脑半球、蚓部、第四脑室、脑干、枕骨大孔区的血管及肿瘤性病变2）Chiari畸形减压2.体位：侧卧位、俯卧位或坐位3.切口：枕下中线入路：切口始于枕外粗隆上23cm，止于上颈椎。注意： 1）注意保护：窦汇、横窦 2）妥善处理：枕窦或环窦 3）严密缝合切口，防止脑脊液漏。,46,（八）远外侧入路：,1.适应症：1）延髓颈髓结合部、腹侧硬膜下病变2）累及下斜坡、枕髁或颈静脉孔的硬膜外病变3）风湿病、生长发育性疾病：累及椎动脉4）椎动脉、基底动脉连接处的动脉瘤5）位于前方近中线：动、静脉畸形 2.体位：侧卧位，枢椎体与水平位呈45头向对侧旋转45，向下倾斜30同侧肩部向下牵使手术入路有更大的空间乳突：置于手术野的最高点3.切口：一般为“C”形切口，若有枕颈融合：马蹄形切口从耳廓上方开始，围绕耳廓弯向乳突尖到达第1颈椎水平的胸锁乳突肌。,47,远外侧入路切口标记及骨窗范围,马蹄形切口：中线枕外粗隆下5cm-向上走行到枕外粗隆上1cm-越过乳突区-弯向下沿胸锁乳突肌向下走行注意： 1）避免椎动脉损伤；2）避免后组颅神经损伤；3）避免术后颅颈不稳定。,48,远外侧入路所见结构,49,（九）枕部经小脑幕入路,1.适应证：松果体区及第三脑室后部病变 2.体位：坐位或3/4侧俯卧位 3.切口：马蹄形切口,以基底在横窦水平的跨中心马蹄形皮瓣，进入侧在下方，多从右侧进入,50,翻开皮瓣，剥离骨膜，所见到的骨性标志。 1.矢状缝 2.人字缝,在胼胝体压部所见到的结构 1.2.两侧大脑内静脉 3.基底静脉 4.大脑大静脉,51,（十）幕下小脑上入路,1.适应证：松果体区或第三脑室及小脑上蚓部、半球的病变 2.体位：坐位或侧卧位 3.切口：采用中线直切口或马蹄形切口,切口标志线及骨窗范围,52,幕下小脑上入路所见结构 1.大脑大静脉 2.基底静脉 3.小脑前中央静脉,53,四、各病变的手术入路,1.垂体瘤手术入路： 1）经鼻蝶入路： 2）经口鼻蝶入路： 3）冠状开颅经额下入路： 4）经翼点入路： 5）经颞下入路,例1.垂体瘤经鼻蝶入路,例2.垂体泌乳素腺瘤经额入路,54,2.脑膜瘤手术入路： 1）矢状窦旁及大脑镰旁-脑膜瘤： 额部：冠状开颅或马蹄形切口 其余部位：过中线的马蹄形切口 2）蝶骨嵴-脑膜瘤：翼点入路切口 3）鞍旁-脑膜瘤：经翼点或经颞下入路 4）鞍结节-脑膜瘤：冠状开颅额下入路 5）嗅沟-脑膜瘤： 冠状开颅额下入路 6）小脑幕上-脑膜瘤：枕部经小脑幕入路 7）小脑幕下-脑膜瘤：幕下小脑上入路 8）枕大孔区-脑膜瘤：远外侧手术入路 9）岩斜区-脑膜瘤：颞下入路、乙状窦前、后入路、远外侧手术入路,55,鞍区脑膜瘤手术入路示意图1. 经额颞入路 2.经额下入路 3.经翼点入路,顶部过路线马蹄形皮瓣示意图,56,例1.镰旁脑膜瘤,例2.蝶骨嵴脑膜瘤,57,例3. 鞍结节脑膜瘤,例4.小脑幕多发脑膜瘤,58,3.桥小