肺癌术后患者的观察及护理

肺癌术后患者并发症的观察及护理,2017-02-24,授课人：董亚培（护师）,1,关于肺癌,在世界范围内肺癌不仅保持着较高的发病率，也是严重危害人类健康的常见恶性肿瘤之一。尽管目前对于肺癌的治疗走入个体化、靶向治疗的时代，但手术治疗在肺癌，尤其是非小细胞肺癌的治疗中仍占有不可替代的地位。当然，手术依然存在着不可避免的并发症和一定的病死率。,2,关于肺癌术后并发症,肺癌手术后常易发生一些并发症，这些并发症的形成与患者机体本身的因素和手术范围、方式有密切关系。肺癌术后常见的并发症若不及时行有效的处理，将给患者术后的恢复造成严重的影响，有些严重的术后并发症甚至危及患者生命。,3,肺癌术后并发症之心律失常,心律失常为肺癌术后最常见的并发症，其类型主要有：心房纤颤、房性室性期前收缩、阵发性室上性心动过速、室性心动过速，其中以心房纤颤最为多见，其次是房性期前收缩。,4,肺癌术后并发症之心律失常,原因    心律失常的发生与患者的高龄状态、麻醉、术中牵拉肺门、直接刺激心脏大血管、心包内的血管处理、胸腔积液、术后疼痛、术后电解质水平异常、酸碱失衡等因素密切相关。另外，与手术的范围也有关，因全肺切除时需解剖纵隔而增加迷走神经张力，故全肺切除患者术后心律失常发生的几率明显高于肺叶切除患者。,5,预防充分做好患者的术前评估，积极治疗慢性呼吸及循环系统疾病，早期、合理应用心肌保护药物；手术操作过程中应仔细、轻柔，尽量减少对心肺的牵拉及挤压；全肺切除者应控制输液速度及输液量；注意及时纠正水、电解质失调及酸碱平衡紊乱；胸腔积液患者应及时穿刺引流；年老体弱者翻身活动时动作要轻柔适度，以防发生纵隔摆动而产生心室颤动。,6,治疗    消除病因的同时，应及时纠正心脏节律和传导紊乱，维持血流动力学稳定；如果心律失常影响血流动力学稳定状态，则视为紧急治疗的指征，请心内科会诊。,7,肺癌术后并发症之心脏衰竭,原因     患者术前伴有心脏疾病，围手术期输液过多、过快致使循环血容量过多导致心脏负荷加重，心律失常、缺氧、水电解质平衡紊乱，术中血压控制欠佳等诸多因素是肺癌术后并发心力衰竭的主要原因。另外，肺叶尤其是全肺切除者，肺动脉压力升高，肺循环阻力增大，也可导致心衰竭。,8,预防做好患者的充分术前评估，积极治疗伴随的心肺慢性疾病，有心脏疾病患者术前要应用心肌保护药物（eg：磷酸肌酸），对术前心电图异常者也应采取积极的针对性治疗；术后应密切监测生命体征，维持水电解质平衡，保持内环境稳定，并注意输液的速度和量。,9,治疗    出现急性左心衰应及早处理，在纠正病因的同时给予吸氧、强心、利尿、扩张血管等综合治疗，同时严格控制出入量，密切监测心脏功能。,10,肺癌术后并发症之肺部感染,原因   肺癌术后肺部感染的发生与肺、支气管内分泌物积聚、术后机体抵抗力低下有关，严重者可能出现脓胸。,11,预防在手术结束时清理气管内的分泌物，以防止肺炎、肺不张等并发症的发生；对于重症患者应实时监护生命体征，合理应用镇痛剂；定时帮助患者翻身、拍背排痰，给予雾化吸入，保持呼吸道通畅，减少肺部并发症；合并肺部感染的患者应用有效抗生素、支气管扩张药物和雾化吸入等治疗，以有效控制感染。,12,治疗    留取血、痰标本以明确病原学诊断，及时给予抗生素控制感染，在细菌培养结果明确后随即更换敏感抗生素；重症患者可联合抗生素结合祛痰药物进行气管内雾化吸入以利于排痰； 必要时可采取气管镜吸痰，气管切开等手段。,13,肺癌术后并发症之支气管胸膜瘘,原因   支气管胸膜瘘的发生时间最多见于肺切除手术后，临床上一般多见于术后l一2周。支气管胸膜瘘的发生与全身营养不良、低蛋白血症、糖尿病、长期应用激素、全身感染、术前化疗、使用机械通气等全身因素，以及支气管残端感染、病变(肿瘤)残留、残端血供破坏、胸腔积液长期浸泡残端、局部放疗等局部因素有关，当然也与术中支气管残端的处理技术有明显关系。,14,预防术前确保患者戒烟，加强肺功能锻炼；支气管残端勿保留过长，并尽可能保留残端血供；清除隆突下淋巴结应注意不损伤支气管动脉；残端缝合要可靠，保证残端耐受术后咳嗽的气管内高压；残端缝闭后要用纵隔胸膜：肋间肌包埋等。,15,治疗早期以控制胸腔感染、改善全身感染巾毒症状和营养支持为治疗重点，一经确诊应立即放置胸腔闭式引流管，间断胸腔冲洗，同时应用敏感、高效抗生素，并行静脉营养支持治疗；后期治疗应根据患者全身情况、胸腔感染控制与否以及瘘口的具体情况而定，选择经纤维支气管镜生物胶封堵、瘘口修补、胸膜余肺切除、胸廓成形术等方法进行针对性的治疗,16,肺癌术后并发症之呼吸衰竭,原因 长期吸烟合并慢性支气管炎、肺气肿，尤其是老年男性肺癌患者；合并哮喘：对缺氧耐受较差，术后易因缺氧诱发哮喘，甚至出现哮喘持续状态；自身肺功能差：老年肺癌患者术前常有不同程度的慢性疾病、心肺功能减退，各种应激反应和耐受性均较差；肥胖：肥胖体型者组织愈合能力及抗感染能力较差，术后易咳嗽无力；合并糖尿病，组织愈合能力差，抵抗力低。,17,预防做好手术风险评估，以最大限度切除癌组织，最大限度保留正常组织为原则。术中及术后应重视保持呼吸道通畅，术后常规应用药物解除支气管痉挛，鼓励并协助患者咳痰。如痰多黏稠难以咳出，可行纤维支气管镜吸痰术，呼吸可有较大改善。预防呼吸衰竭除采取心电监护、氧饱和度监测外，还应重视纠正酸碱平衡失调，定期行血气分析，在有呼吸衰竭先兆时即用呼吸机行辅助呼吸。,18,治疗加强呼吸功能训练、术后加强监护、有效呼吸道管理、强有力抗感染等措施是防止发牛术后呼吸衰竭的关键。术后应持续低流量吸氧>24 h，并维持氧饱和度>95，当氧饱和度<90时应采用呼吸机辅助呼吸。,19,肺癌术后并发症之胸腔出血,原因如手术后每小时血性引流液在200 ml以上并持续3 h，提示胸腔有活动性出血。常见于肺组织切除部位和胸廓切口处的肋间血管出血，另外还可能与患者的凝血功能障碍有关。,20,预防措施术前积极纠正凝血机制障碍，患者因其他伴随疾病口服抗凝药物者应达到足够的停服时间要求（eg：阿司匹林、丹参），并于术前再次复查凝血指标，另外在术中止血应彻底并尽量保存肺组织，