异位妊娠疾病查房

异位妊娠,查房日期：2017年10月25日主查房人：程佳丽,1,掌握目标,1、掌握异位妊娠的概念和护理诊断 2、熟悉异位妊娠的病因病理、辅助检查 3、掌握异位妊娠的临床表现、护理措施,2,病例分析,患者杨某，女，28岁，1-0-2-1，因“停经47天，阴道流血18天”，下腹痛3天，于2017-09-28入院，入院时T37.2 P89次/分 R20次/分BP105/65 mmHg SPO2 98%。患者平素月经规则，周期约26天，经期7天，量中，色红，否认痛经史。末次月经：2017年8月11日，行经如常。患者现停经47天，18天前无明显诱因下于家中出现阴道流血，量少于平素经量色暗红淋漓未净至今否认肉样组织落出。3天前诱因下出现下腹痛，始较剧，后渐缓解，无头晕胸闷，无恶心呕吐，无肛门坠胀等不适。为进一步诊治拟“异位妊娠？“收住入院专科检查：妇科检查：外阴已婚式，阴道畅，内见少量暗红色血迹，宫颈光滑，口闭，质中，无举痛，子宫前位，常大，质中，活动可，轻压痛，右附件区未及明显包块及压痛。与先兆流产，黄体破裂，滋养细胞疾病相鉴别。,3,辅助检查：B超显示:左附件混合回声占位（32*26*24mm），盆腔少量积液(最大前后径18mm)。查血prog HCG 孕酮18.7nmol/L 人绒毛促性腺激素8936mIu/ml ，完善相关检查，无手术禁忌症，积极术前检查。9-29在全麻下行腹腔镜下左侧“输卵管切除术+粘连分解术”手术经过顺利生命体征平稳术后安返病房，BP115/72mmHG P72次/分R19次/分 SPO2 95%现一般情况好，给予补液补充电解质等对症治疗。10-4患者精神可，体温正常无明显腹痛、腹胀、无胸闷、心悸等不适无阴道流血生命体征平稳。10-03复查Prog HCG孕酮3.6nmol/L人绒毛膜促性腺激素833.8mIu/ml血常规+CRP血生化未见明显异常，患者恢复可，HCG较明显下降，今予拆线出院。,4,病因,任何妨碍受精卵正常进入宫腔的因素均可造成输卵管妊娠1、慢性输卵管炎（是输卵管妊娠常见的因素） ：粘连、变窄、扭曲2.输卵管发育不良或功能异常 3、受精卵游走 4、其他:内分泌失调.神经精神机能紊乱输卵管手术、子宫内膜异位症、放置节育器都可以增加受精卵着床于输卵管的可能性,5,病理,输卵管妊娠的特点官腔狭小，肌层薄，不利于胚胎的生长发育，常有以下结局:输卵管妊娠流产：多见于输卵管壶腹部妊娠，常发生在妊娠8-12周。输卵管妊娠破裂：多见于输卵管峡部妊娠，常发生在妊娠6周左右。陈旧性宫外孕：未及时治疗，血肿机化变硬继发性腹腔妊娠：胚胎进入腹腔，存活。,6,异位妊娠是指：正常妊娠时受精卵着床于子宫腔。凡受精卵在子宫腔以外着床者称异位妊娠，习惯性称宫外孕。异位妊娠依受精卵在子宫体腔外种植部位不同而分为：输卵管妊娠,卵巢妊娠，腹腔妊娠，阔韧带妊娠，宫颈妊娠。最常见的是输卵管妊娠，约占发病类型的95%。异位妊娠一旦破裂，常引起出血等严重并发症，可危及生命，是一种常见的妇科急症。发病率约2%，是孕产妇死亡原因之一。,7,8,症状,1 停经 常有6-8周的停经史，输卵管间质部妊娠停经史较长为3-4个月。但约20%的孕妇主诉无停经史，将不规则阴道流血误认为是月经来潮。,2 腹痛 是输卵管妊娠的主要症状，占95%，早期可有下腹一侧隐痛或酸胀感;痉挛性下腹痛，极其强烈，这是输卵管痉挛性收缩所引起，片刻可自行缓解;下腹剧痛，如撕裂样， 伴大便感，这是输卵管妊娠破裂出血所引起。,3 阴道流血；胚胎死亡后，常有不规则阴道出血，色暗红，量少，一般不超过月经量。少数患者阴道流血量较多，类似月经，阴道流血可伴有蜕膜碎片排出。,4晕厥与休克 ； 由于腹腔内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。出血量越多越快，症状出现越严重，但与阴道流血量不成正比。,5 腹部包块；当输卵管妊娠流产或破裂所形成的血肿时间较长者，血液凝固与周围组织或器官可发生粘连形成包块，若包块较大或位置较高，可于腹部触及。,9,体征,（1）一般情况：腹腔内出血较多时，呈贫血貌。大量出血时，患者可出现面色苍白、脉快而细弱、血压下降等休克表现。体温一般正常，出现休克时体温略低，腹腔内血液吸收时体温略升高，但不超过38。（2）腹部检查：下腹有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为著，但腹肌紧张轻微。出血较多时，叩诊有移动性浊音。有些患者下腹部可触及包块，若反复出血并积聚，包块可不断增大变硬。（3）盆腔检查：阴道内常有少量血液，来自宫腔。输卵管妊娠未发生流产或破裂者，除子宫略大较软外，仔细检查可能触及胀大的输卵管及轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹隆饱满，有触痛。宫颈举痛或摇摆痛明显，将宫颈轻轻上抬或向左右摇动时引起剧烈疼痛，此为输卵管妊娠的主要体征之一，是因加重对腹膜的刺激。子宫稍大而软。内出血多时，检查子宫有漂浮感。子宫一侧或其后方可触及肿块，其大小、形状、质地常有变化，边界多不清楚，触痛明显。病变持续较久时，肿块机化变硬，边界亦渐清楚。输卵管间质部妊娠时，子宫大小与停经月份基本符合，但子宫不对称，一侧角部突出，破裂所致的征象与子宫破裂极相似。,10,诊断,2.辅助检查：（1）妊娠试验 尿HCG测定方法简单、快速适用于急诊患者，但灵敏度不高；血-HCG测定灵敏度高、快速，异位妊娠阳性率一般可达80%-100%，是早期诊断异位妊娠的重要方法，但阴性者不能完全排除异位妊娠。（2）B超检查 阴道B超检查较腹部B超检查准确率高。宫腔内无妊娠物，宫旁可见轮廓不清的液性或实性包块，若包块内见有囊胚或胎心搏动则可确诊。,11,（3）阴道后穹隆穿刺 适用于疑 有腹腔内出血的孕妇，是一种简单而可靠的诊断方法。子宫直肠陷凹是腹腔内血液最易积聚的地方，就算是出血量并不多，也是可以经后穹窿穿刺吸出的。诊断时，用长针（18号）自阴道后穹窿刺入子宫直肠陷凹，如果抽出来的血没有凝固且是暗红色的，则为阳性结果，说明有腹腔内有积血存在。若为陈旧性宫外孕，可能抽出小血块或不凝固的陈旧血液。若穿刺针头误入静脉，则血液较红，静置后可凝结。若未能抽出血液，可能是内无出血、出血量少、血肿位置较高或直肠子宫凹陷有粘连，不能排除输卵管妊娠的存在。（4）腹腔镜检查 适用于输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期确诊和治疗，直视下可见一侧输卵管肿大，表面紫蓝色，腹腔内无出血或少量血量。注意大量腹腔内出血或伴有休克者，禁做腹腔镜检查。（5）子宫内膜病理检查 仅适用于阴道流血较多的孕妇，旨在排除宫内无妊娠流产。将宫腔刮出物送病理检查，若仅见蜕膜而不见绒毛，有助于异位妊娠的诊断。,12,手术治疗,手术方式： 输卵管切除术 ；一般行全输卵管切除术适用于内出血较多、并发休克 保守性手术：有生育要求，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者 伞部妊娠-输卵管挤压 壶腹部妊娠-切开取胚胎+缝合 峡部妊娠-病变节段切除+端端缝合 手术途径： 开腹手术 腹腔镜手术,13,非手术治疗,中医治疗：治则是活血化瘀，止血消症既可保留患侧输卵管，又可治疗局部炎症和粘连，促进输卵管功能的恢复。,化学药物治疗： 早期妊娠，要求保留生育功能的年轻患者适应症： 包块直径3cm 未破裂或流产 无明显内出血 血-HCG2000u/l给药方式：口服或静脉 常用药物： 甲氨喋呤（MTX） 米非司酮（RU486）,14,针对该病例应提哪些护理问题？,1 疼痛；与输卵管妊娠流产或破裂有关, 协助患者采取舒适卧位，安慰病人，缓解其焦虑和恐惧感，向患者解释引起疼痛的 诱发因素，指导患者掌握放松紧张情绪的技巧。 严密观察患者生命体征，面色及恶心呕吐情况，检查阴道出血情况 室内光线柔和，打开电视机，分散病人注意力等. 操作时动作轻柔,1护理目标；患者主诉疼痛有所缓解,15,2 体液不足 与异位妊娠导致腹腔出血有关,立即建立静脉通路，进行补液的同时，进行交叉配血，做好输血的准备工作 完善术前各项准备工作 遵医嘱给予持续低流量吸氧,2护理目标 患者生命体征平稳，各种指标恢复正常,16,3有感染的危险 与失血导致机体抵抗力下降及手术创面有关,保持会阴部清洁干燥，留置导尿时，每天进行会阴擦洗，勤换内裤 遵医嘱使用抗生素 保持伤口敷料清洁干燥，保持床单位整洁卫生 保持病房整洁，通风 尽早夹闭尿管，进行膀胱功能训练，保证拔除尿管后小便自解顺利,3护理目标 患者住院期间无感染,17,4 焦虑 与疾病突发对生命的威胁及担心手术治疗对今后生育的影响,提供安全感和舒适的环境，如向患者及家属介绍负责医生，护士，住院环境等减少患者感官刺激，医护人员技术操作熟练，态度温和，建立良好的护患关系，减轻患者紧张的情绪. 主动了解和观察患者的各种需要，及时给予帮助，满足其需要,引导患者说出其焦虑的心理感受，分析其原因并评估其焦虑程度 向患者详细解说疾病产生的原因及手术方式，和术后疗效，消除患者疑问，帮助 患者正视现实，以积极的心态投入术后康复,4 护理目标 患者焦虑恐惧有所缓解，心情改善,18,5 有皮肤完整性受损的危险 与活动受限，长期卧床有关,鼓励患者术后尽早活动，勤翻身。,5护理目标 患者皮肤完好无破损,19,6 潜在并发症 出血性休克,观察敷料，减少操作损伤 严格控制输液速度与量,6 护理目标 患者无并发症的发生，病情恢复良好,20,健康宣教,建议多摄取高蛋白、高纤维素食物，瘦肉、蛋类和新鲜的水果、蔬菜等，以尽快恢复身体机能。 注意个人卫生：伤口拆线1