骨盆骨折的护理

骨盆骨折的护理 甘肃省人民医院骨一科金明霞,1,学习目标,一、了解骨盆的构成和其骨折的分类二、掌握骨盆骨折的临床表现三、掌握骨盆骨折并发症的护理,2,概述,骨盆由骶骨、尾骨及左右髋骨连接而成。上接腰椎下连股骨，联系着躯干和下肢。骨盆对盆腔内的脏器（如生殖、泌尿器官及神经、血管等）有保护作用。,3,骨盆解剖,骨盆周围血供在血流动力学不稳定的骨盆骨折患者中，70以上有动脉损伤出血,腰骶丛,4,3.意外摔倒,病 因,1.交通事故,2.高处坠落,5,Tile分型,基于垂直面的稳定性、后方结构的完整性、以及外力作用的方向分为A.B.C。A型为稳定型，移位轻微，一般不波及骨盆环；B型为旋转不稳定型(部分稳定型）；C型为垂直不稳定型 (不稳定型）,6,Tile分型,A型 稳定的骨盆环损伤,骨折轻度移位。 。,A1 骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤,A2 骨盆环有骨折或有轻度移位,A3 不累及骨盆环,骶骨或尾骨骨折无移位。,A1 骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤,A2 骨盆环有骨折或有轻度移位,A3 不累及骨盆环,骶骨或尾骨骨折无移位。,A1 骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤,A2 骨盆环有骨折或有轻度移位,A3 不累及骨盆环,骶骨或尾骨骨折无移位。,A1 骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤,A2 骨盆环有骨折或有轻度移位,A1 骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤,A2 骨盆环有骨折或有轻度移位,A1 骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤,A3 不累及骨盆环,骶骨或尾骨骨折无移位。,A2 骨盆环有骨折或有轻度移位,A1 骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤,A3 不累及骨盆环,骶骨或尾骨骨折无移位。,A2 骨盆环有骨折或有轻度移位,A1 骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤,A2 骨盆环有骨折或有轻度移位,A1 骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤,A3 不累及骨盆环,骶骨或尾骨骨折无移位。,A2 骨盆环有骨折或有轻度移位,A1 骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤,A3 不累及骨盆环,骶骨或尾骨骨折无移位。,A2 骨盆环有骨折或有轻度移位,A1 骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤,7,B型,旋转不稳、垂直稳定的骨盆环损伤,损伤的骨盆后侧张力带和骨盆底仍保持完整无损伤,髋骨可发生旋转不稳定。,B3双侧B型损伤。,B2:骨盆侧方挤压损伤或髋骨内旋损伤,内旋不稳定,侧方挤压伤;关书样损伤。,B1外旋损伤,翻书样损伤。,B1外旋损伤,翻书样损伤。,B2:骨盆侧方挤压损伤或髋骨内旋损伤,内旋不稳定,侧方挤压伤;关书样损伤。,B1外旋损伤,翻书样损伤。,B3双侧B型损伤。,B2:骨盆侧方挤压损伤或髋骨内旋损伤,内旋不稳定,侧方挤压伤;关书样损伤。,B1外旋损伤,翻书样损伤。,B3双侧B型损伤。,B2骨盆侧方挤压损伤或髋骨内旋损伤,内旋不稳定,侧方挤压伤;关书样损伤。,B1外旋损伤,翻书样损伤。,8,B型,9,C型,旋转和垂直不稳定的骨盆环损伤。后侧骶髂部稳定结构完全损伤,骶棘和骶结节韧带完全撕裂,前侧产生耻骨联合分离,或一侧耻骨上下支骨折或双侧耻骨上下支骨折,骨盆产生旋转和垂直方向不稳定,一侧骨盆可向上移位。,C3双侧伤临床上骨盆环破裂 合并髋臼骨折称为C3型骨折双侧B型损伤。,C2骨盆双侧不稳定多为侧方挤压性损伤受力侧髂骨后部骨折及耻骨支骨折骶髂关节脱位一侧旋转不稳一侧旋转和垂直不稳。,C1单侧伤。,10,C型,C1C2C3,11,患者有严重外伤史， 尤其是骨盆受挤压的外伤史。,患侧肢体缩短 ， 髂后上棘较健侧明显凸起,骨盆骨折的临床表现,疼痛，局部肿胀，皮下瘀斑，压痛明显骨盆挤压分离试验。,疼痛，局部肿胀，皮下瘀斑，压痛明显骨盆挤压分离试验。,疼痛，局部肿胀，皮下瘀斑，压痛明显骨盆挤压分离试验。,疼痛，局部肿胀，皮下瘀斑，压痛明显骨盆挤压、分离试验阳性。,12,骨盆骨折的辅助检查,CT1显示骶骨、骶髂关节等后环结构2显示髋臼结构3可以判断骨盆的旋转畸形,13,严重的骨盆骨折，应根据全身情况，首先对休克及各种危及生命的合并症进行处理，其次才是骨盆骨折本身。,14,3.辅助检查：1）X线平片检查，确定骨折部位程度及类型2）三维CT扫描,15,急救护理措施,(1)迅速建立两条静脉通路，快速补液、输血，必 要时静脉切开 ； (2)迅速止血、止痛是抢救的关键.多数骨盆骨折的病人是失血性休克，因此，有效的止血,及时进行骨折复位固定，可以减少骨折端的活动，防止血管的进一步损伤,同时可以减轻疼痛，为下步治疗提供条件。 (3)密切观察生命体征及时改善缺氧。 每15min 观测体温、脉搏、呼吸、血压1次，留置导尿，详细记录，及时汇报医生，为抢救提供有力的依据。,骨盆骨折休克的病人均有不同程度的低氧血症，因此，应给予低流量吸氧，以改善机体缺氧状态，提高抢救成功率。,16,骨盆骨折的并发症,处理骨盆骨折需要一个多学科的团队,尿道或膀胱损伤,神经损伤,直肠损伤,腹腔内脏器损伤,腹膜后血肿,DVT形成,17,护理目标： 1 病人未出现休克; 2 病人一旦出现休克，能得到及时抢救。,相关因素： 1 腹膜后血肿：骨盆各骨主要为松质骨、盆壁肌肉多，邻近又有许多动脉和静脉丛，血液供应丰富，骨折后易引起广泛出血。 2 合并有内脏损伤。主要表现： 1 血压下降，脉搏细数，呼吸急促，皮肤湿冷、苍白，尿量减少等; 2 腹痛、腹胀及腹肌紧张。,潜在并发症休克,18,腹膜后血肿,巨大腹膜后血肿可蔓延到肾区、膈下或肠系膜。病人常有休克，并可有腹痛、腹胀、肠鸣减弱及腹肌紧张等腹膜刺激的症状。,19,护理措施： 1 密切观察生命体征及腹部情况,发现异常,及时报告医师处理。 2 尽量少搬动病人，必须搬动时，需将病人放置于平板担架上移动，以免增加出血。 3 迅速建立静脉通道，进行止血、输血等处理，防治休克。 4 对合并内脏损伤的病人,在扩容的同时积极作好术前准备。重点评价： 1 病人是否有休克显示：如血压下降、脉搏增快、尿量减少等。 2 防治休克措施是否及时有效。,20,相关因素： 1 双侧耻骨骨折; 2 耻骨联合分离。,主要表现： 1 尿道口滴血、血尿; 2 排尿困难、无尿; 3 尿痛; 4 会阴部血肿。,潜在并发症尿道 膀胱损伤,护理目标： 1 病人尿道、膀胱损伤被及时发现并得到相应处理. 2 病人无继发的并发症：尿道感染和造瘘口皮肤感染。,21,尿道或膀胱损伤,对骨盆骨折的病人应经常考虑下尿路损伤的可能性，尿道损伤远较膀胱损伤为多见。患者可出现排尿困难、尿道口溢血现象。双侧耻骨支骨折及耻骨联合分离时，尿道膜部损伤的发生率较高。,22,护理措施： 1 密切观察病人尿液颜色、量，有无尿痛、排尿困难及会阴部血肿，发现异常，配合医师及时作好相应处理。 2 尿道不完全断裂时，放置较细软的尿管并保留2周，妥善固定，以防脱出。 3 耻骨上膀胱造瘘者：（1）引流管长短要合适，不可扭转、折叠，保持引流管通畅。（2）保护造瘘口周围的皮肤：更换敷料。（3）造瘘管一般留置1-2周。拔管前先夹管，观察能否自行排尿。 若排尿困难、切口处有漏尿，则延期拔管。重点评价： 1 病人尿液是否引流通畅。2 病人有无继发感染：泌尿系和造瘘管皮肤感染。,23,潜在并发症神经损伤,相关因素： 骶骨骨折。主要表现： 臀肌、腘绳肌和小腿腓肠肌群的肌力减弱，小腿后方及足外侧部感觉丧失，有时踝反射消失。护理目标：1 病人合并有神经损伤能被及时发现并作相应处理。2 病人未出现废用性萎缩。,24,神经损伤,多在骶骨骨折时发生，组成腰骶神经干的骶1及骶2最易受损伤。预后与神经损伤程度有关，轻度损伤预后好。,我的脚怎么啦,25,护理措施： 1 观察有无神经损伤症状，以便采取相应措施。 2 及早鼓励并指导病人作抗阻力肌肉锻炼，定时按摩、针灸,促进局部血液循环，防止废用性萎缩。 3 伴有足下垂时，保持踝关节功能位，防止跟腱挛缩畸形。,重点评价：1 病人是否合并有神经损伤。2 病人下肢是否出现废用性萎缩。,26,潜在并发症直肠损伤,相关因素： 骨盆骨折伴有会阴部开放性损伤。主要表现： 1 腹痛、腹胀。 2 肛门出血、疼痛、触痛。护理目标： 1 病人直肠破裂能被及时发现并作相应处理。 2 病人行结肠造瘘术后无明显并发症。,27,直肠损伤,除非骨盆骨折伴有阴部开放性损伤时，直肠损伤并不是常见的合并症。多为厌氧菌感染。感染严重，需要特别注意。,发生在腹膜反折以下,可发生直肠周围感染，常为厌氧菌感染。,可引起弥漫性腹膜炎,发生在腹膜反折以上,28,潜在并发症直肠损伤,护理措施： 1 密切观察腹部及肛门局部情况，发现异常时，积极配合医师作相应处理：禁食，静脉输液，预防性应用抗生素（防止弥漫性腹膜炎和直肠周围厌氧菌感染），并作好急诊手术准备。 2 对行结肠造口术病人： （1）保持造瘘口周围皮肤清洁干燥：每天温开水擦洗后外涂氧化锌软膏，更换污染敷料。 （2）经常观察造瘘口周围皮肤和组织有无感染的征象，并注意体温的变化。 （3）高营养饮食。 3 对肛管周围感染的病人，观察伤口引流情况，并及时更换敷料。重点评价： 1 病人是否合并有直肠破裂。 2 病人行造瘘术后是否合并感染和皮肤受损。,29,DVT形成,30,心 理 护 理,31,功能锻炼,（一）非手术治疗的骨盆骨折1）不影响骨盆环完整的骨折：单纯一处骨折无合并伤，又不需复位者，伤后仅需卧床休息，可取仰卧位与侧卧位交替（健侧在下），早期严禁坐立，只可在床上做上肢伸展运动和下肢肌肉静态收缩以及足踝活动。,32,伤后一周可指导病人进行半卧位及坐位练习，同时作双下肢髋关节、膝关节的伸屈运动。伤后2-3周，根据全身情况指导病人下床站立并缓慢行走，逐日加大活动量。伤后3-4周，不限制活动，可练习正常行走及下蹲 。,33,2）影响骨盆环完整的骨折（行牵引整复病人）：伤后无合并症者应卧硬板床休息，同时进行上肢活动，以利于心肺功能。伤后尽早开始练习半卧位，并进行下肢肌肉的收缩锻炼，如股四头肌收缩，踝关节背伸和跖屈，足趾的伸屈等活动，以保持肌力，预防关节僵硬。,34,伤后3周，患者在床上行髋关节、膝关节的活动，先为被动运动，逐渐过渡到主动运动。伤后6-8周（即骨折临床愈合），拆除牵引固定，扶拐行走。伤后12周逐渐锻炼弃拐行走。,35,（二）手术治疗的骨盆骨折,1）术后第一天，指导患者股四头肌等长收缩。2）术后第二天，抬高上身20-30度在腘窝