胫腓骨骨折

胫骨骨折,1,教学目标,1.了解胫骨的解剖2.了解胫骨骨折的概述3.知道胫骨骨折的病因及诊断4.掌握胫骨骨折临床表现及治疗方法5.掌握胫骨骨折围手术期护理6.胫骨骨折术前/术后的护理诊断及护理措施7.掌握术后功能锻炼,2,病史介绍,38床 刘秀霞 女性 60岁 入院诊断：左胫骨近端骨折入院日期2018-03-14 患者因摔伤左膝疼痛活动受限一小时入院，予左下肢支具外固定，位置正常，左下肢末梢血运正常。2018-03-19腰硬联合麻醉下行左胫骨骨折切开复位内固定术，术毕左小腿伤口敷料清洁，带回伤口引流管一根，在位通畅。现患者左小腿伤口敷料清洁，左足末梢血运正常。阳性体征：查B超示：脂肪肝。查血示：谷丙转氨酶43U/L，谷氨酰转肽酶61U/L，D-二聚体3.094mg/L。现予二级护理，软食予头孢消炎，上善活血，凯纷、加罗宁止痛，迪可安促骨愈合，胎盘多肽增强免疫力对症处理。患者现二便调，夜眠安，体温正常，左小腿伤口敷料清洁干燥，足趾末梢血运及感觉良好。,3,胫骨解剖,胫骨 是小腿部支撑体重的主要骨骼，承担约1/6体重,4,骨折概述,定义 指自胫骨平台以下至踝上的部分发生的骨折。特点 很常见 以儿童和青壮年居多 临床特点1.骨折后易产生成角、短缩、旋转畸形 2.腓骨：骨折较少，较易愈合 3. 胫骨的前内侧位于皮下，又有棱角，故骨折端极易穿破皮肤而形成开放性骨折,5,骨折概述,临床特点 4.胫骨上13骨折时，易造成小腿下段的严重缺血或坏死 5.胫骨中13骨折时，可导致骨筋膜室综合症 6. 胫骨下13骨折时，营养动脉损伤，容易发生骨折延迟愈合或不愈合,6,7,8,病因,直接暴力 多为打击、撞击、车轮碾压等 间接暴力 多由高处坠落、滑倒等所致,9,直接暴力,10,病 因间接暴力,11,临床表现,胫骨骨折患者会出现局部肿胀、疼痛、功能障碍，患肢短缩或成角畸形，有异常活动、骨擦音、纵轴叩击痛，易触及骨折端 如伴有血管神经损伤则可出现患肢远端供血不足、感觉运动障碍、足趾不能背屈、足下垂等 如合并小腿骨筋膜室综合征，则出现患肢缺血性疼痛，呈进行性加重，皮肤肿胀明显，常起水池，肌腹处明显压痛，肌肉被动牵拉痫，足背动脉、腔后动脉搏动减弱或触摸不清，肢体末端感觉减退甚至丧失，肌力减弱，如治疗不及时，则出现肢体挛缩畸形及神经干损伤之体征。,12,肿胀畸形张力性水泡,13,诊断,1.临床表现2.常规X线摄片3.CT 4.特殊检查,14,15,骨牵引,1.定义：骨牵引，又称直接牵引，系利用钢针或牵引钳穿过骨质，使牵引力直接通过骨骼而抵达损伤部位，2.作用：复位、固定和休息3.优点：a.可承受较大的牵引重量，b.阻力较小，克服肌肉紧张，纠正骨折重叠或关节脱位所造成的畸形；c.便于检查患肢；d.牵引力可以适当增加4.适应证：胫骨髁部骨折、胫腓骨不稳定性骨折、踝部粉碎性骨折、跟骨骨折向后上移位以及膝关节屈曲挛缩畸形等。5.护理：1.密切观察患肢的血循环. 2为保持反牵引床尾应抬高，骨牵引抬高2025cm 3.定时消毒针眼，用75%酒精消毒bid 4.为保持牵引效能经常检查有无阻挡1）被服用物不可压在牵弓l绳上.（2）牵引绳不可脱离滑轮牵引绳要与患肢在一条轴线上.（3）在牵引过程中身体过分的向床头床尾滑动以至头或脚抵住了床头和床尾栏杆而失去身体（4）牵引的重量是根据病情决定不可随意放松或减轻.牵引重量应保持悬空如坠落在地上或旁靠床栏上都会失去牵引作用也应及时纠正.,16,治疗,原则 ：恢复小腿的长度、对线和持重功能 1 非手术治疗 (1) 手法复位外固定：适用于稳定性横断骨折，长期石膏或小夹板固定 （2）牵引 适用于 斜行、螺旋形或轻度粉碎性骨折 2手术治疗 ：手法复位失败可采用切开整复内固定，如螺丝钉或螺丝钉加接骨板固定,17,18,19,20,术前护理,1.心理护理 2.完善各项 检查3.支具固定的护理4.术前准备,21,03月14日P1:疼痛 （疼痛评分4分）与骨折、体位不适、手术创伤有关。I1: 1.协助医生予塑料支具外固定,2.教会病人放松技术：深呼吸、听音乐等。3.观察记录疼痛性质，程度，持续时间，伴随症状及诱发因素。4.调整舒适的体位，避免疼痛部位的张力和压力。5.精神安慰和心理疏导。6.遵医嘱给予镇痛药，观察并记录用药后效果。O1:03月14日 疼痛缓解,疼痛评分2分,22,03月14日P2：躯体移动障碍：与骨折活动、疼痛、医疗限制有关。I2： 1.给予必要的生活护理、协助病人洗澡、大小便等2.提供使病人感到身体舒适的护理、满足病人身心需要3.将用物放在患者伸手可及处，指导和鼓励患者做大限度完成自理活动。4.指导患者进行患肢的主动或补动活动，并解释患肢功能锻炼的意义O2: 03月17日1.病人一周内达到生活部分自理能力、能完成常规日常生活2.病人卧床期间生活需要得到满足,3.患者能独立进行肢体活动，并能说出其目的意义。,23,03月14日P3:焦虑与生活环境改变、疼痛、担心疾病预后有关I3: 1.多与病人交谈、解除病人思想顾虑、以配合各项治疗、护理工作2.保持和睦无刺激环境、使病人保持良好情绪3.快速有效控制疼痛O3:03月16日患者情绪平稳,24,03月15日P4：PC：深静脉栓塞I4：1.正确评估Caprini评分，根据评分、病情、医嘱，给予基础预防、物理预防、药物预防措施。2.鼓励病人多做肢体主动、被动活动以防静脉血栓形成、抬高患肢以利静脉回流3.发生深静脉栓塞患肢制动、防止栓子脱落、肺栓塞发生,观察血栓发生症状、并及时治疗、如出现心动过速、呼吸加快、多汗、面色苍白、烦躁不安、胸骨下疼痛、可采用肝素治疗、减少血小板的凝集和形成O3：1.患者3天内知晓预防深静脉栓塞的护理要点,2.患者住院期间无深静脉栓塞发生,25,03月15日P5:知识缺乏（特定）缺乏功能锻炼的知识。I5:1. 1.向患者及家属讲解并演示功能锻炼的方法及注意事项。2. 向患者及家属讲解疾病自护、防护知识。O5:.03月17日1.病人掌握功能锻炼的重要性、方法及注意事项。,26,03月16日P6:潜在并发症：肌萎缩、关节僵硬I6:1.告知患者合理功能锻炼目的及意义2.指导患者踝泵运动、下肢股四头肌收缩运动。循序渐进，以不疲劳为主。3.与患者及家属共同制定功能锻炼的计划表。鼓励患者参与。O6: 03月17日病人能自我护理并掌握功能锻炼和康复知识,27,03月17日P7:有便秘的可能：与骨折长期卧床、环境改变有关I7:1.重建正常排便习惯：定时排便、注意便意、食用促进排泄的食物、摄取充足的水分、进行力所能及的活动,2.按摩腹部、遵医嘱使用缓泻剂等,3.保护病人隐私、给予充足时间和良好的排便环境O7:03月18日1.病人便秘症状解除、不适感消失2.病人重建正常排便型态,28,术后护理,1.麻醉后护理常规 2.生命体征检测 3.切口渗血 4.疼痛护理 5.引流管护理,29,03月19日P8:疼痛（疼痛评分4分） 手术创伤有关I8:1.在病情许可的情况下给予舒适卧位。 2.各项护理操作动作尽可能轻柔。 3.给予心理指导，教会其放松的技巧（如聊天、 听音乐等）。 4.手术后麻醉科给予镇痛泵、止痛药使用。O8: 03月19日患者主诉疼痛缓解（疼痛评分2分）,30,03月19日P9:自理缺陷 （自理能力评分40分） 与术后躯体活动受限有关I9:1.将患者常用物品放在易取处。 2.经常巡视病房1530分一次，了解病人的需求并及时给予解决。 3.协助生活护理做到送水、送药、送饭、送便器到床头。O9: 03月20日患者在住院期间能够满足生活所求,31,03月19日P10：有皮肤完整性受损的危险I10：1.向病人说明翻身的目的，取得配合。2.督促病人定时翻身。3.保持床单位干燥平整。4.局部皮肤减压，避免受压过久。5.加强巡视，每两小时抬臀一次，更换床单位时切忌拖、拉、推，以防擦破皮肤，指导患者床上活动的技巧，如使用牵引床上的吊手架辅助用力移动身体。O10：03月20日患者能够主动翻身，皮肤完整,32,03月21日P11：知识缺乏：有关出院指导方面I11：1.根据病人病情制定合理的功能锻炼计划，向病人介绍功能锻炼的重要性。 2.向患者及家属讲解出院后用药、功能锻炼、伤口护理、生活护理、定时复诊等相关知识。O11：03月21日1.病人自述掌握了出院指导的内容2.患者掌握疾病有关的自护及预防保健知识。,33,功能锻炼,第一阶段：麻醉清醒后，第二阶段：术后36后，第三阶段：术后6周后，,34,锻炼图片,麻醉清醒后 麻醉清醒后即开始指导患肢踝泵及股四头肌的等长收缩锻炼，收缩10s，放松10s,患肢1520次/组，健侧2030次/组，23次/天。健侧可练习直腿抬高，抬高时慢慢抬起，当抬到1020cm时停止35s，再缓慢放下，反复练习，以不疲劳为宜,35,伤后36周 指导患者进行膝关节挺直、抬腿练习及下床负重练习，患肢由伸直位，逐渐屈曲90，以防止关节强直，注意循序渐进训练伤后68周 不仅强调局部的锻炼，还必须进行全面的肌肉和关节锻炼，坚