泌尿系损伤

泌尿系统损伤,Injury to Urinary system,1,2,3,4,泌尿系统损伤发生部位多见于男性尿道，在发达地区或战时则以肾损伤为多见。男性尿道肾膀胱输尿管1、泌尿系统各脏器解剖位置隐蔽，不易受伤。当胸、腹、腰、或骨盆受到严重暴力打击时应注意有无泌尿系统损伤。2、泌尿系统损伤的主要病理表现是出血和尿外渗。出血可引起休克；血块可阻塞尿道影响肾功能出血和尿外渗可继发感染，晚期可发生尿瘘或尿道狭窄。,5,泌尿系损伤约占全部急症损伤的10%。 随着工业和交通的发展，有逐年增加的趋势，且常与胸、腹、腰部或骨盆的损伤合并存在。 损伤的部位多见于男性尿道。在发达地区或战时，以肾脏损伤多见。,6,泌尿系损伤特点,多合并有其他脏器损伤 肾脏：肾周组织、肋骨保护 暴力有关 输尿管： 位置深 最少见 多为医源性 膀胱：盆腔内 充盈时易损伤 尿道：骨盆骨折时 最多见 泌尿系损伤主要表现：出血及尿外渗,7,第一节 肾损伤,8,前 言 肾脏位置较深，受到腰肌、椎体、肋骨和前面脏器保护，不易受到损伤。但肾实质脆弱，包膜薄，受到暴力打击时会发生破裂；肾在脂肪囊内有一定活动度，被暴力推移时会牵拉肾蒂，造成损伤。肾损伤多见于男性。,肾损伤,9,病因与病理,肾 损 伤,开放性损伤,闭合性损伤,轻度肾损伤：肾实质挫伤、肾实质部分裂伤,重度肾损伤：肾实质全层裂伤、横断或碎 裂、肾盂撕裂,肾血管损伤：肾蒂或肾段血管撕裂,肾损伤,医源性损伤,直接暴力：车祸、外力撞击，最常见间接暴力：减速、坠跌、爆震波冲击肌肉收缩：负重、剧烈运动,10,11,1、休克 多发生于严重肾裂伤、肾蒂损伤 2、血尿 与损伤程度不一致 3、疼痛 腹痛 腹膜刺激症 肾绞痛 4、腰腹部肿块 出血多 尿外渗 5、发热 损伤8小时以上 继发感染,临床表现 (与损伤程度有关),肾损伤,12,诊断,1、病史与体格检查2、化学检查尿液检查（RBC、乳酸脱氢酶）3、物理检查 B 超检查 大剂量排泄性尿路造影（IVU） 动脉造影（DSA） CT: 精确了解伤情,肾损伤,13,治疗,肾损伤,1、紧急处理 伴严重休克的肾损伤患者需迅速进行输血、输液等抗休克治疗，并确定是否合并其他脏器损伤。即使血压正常也应密切观察病情变化，预防休克发生，并尽快定性、定位检查，明确伤情，为下一步决策做准备。,14,肾损伤,2、保守治疗（1）绝对卧床24周，病情稳定，尿检正常后方可离床。恢复后23个月不参加体力劳动。（2）密切观察，注意生命体征变化；注意肿块大小有无变化；注意尿中血浓度变化；定期复查血常规（3）补充血容量和热量，维持水、电解质平衡，保持足够尿量。（4）早期使用抗生素预防感染（5）对症治疗,治疗,15,肾损伤,治疗,3、手术治疗（1）开放性肾损伤 开放性肾损伤的治疗一般原则是立即手术探查。尤其是不能确定损伤程度或是否有合并其它脏器损伤时，更应积极手术探查。,16,（2）闭合性肾损伤 严重肾裂伤、肾碎裂及肾蒂损伤需早期手术治疗。闭合性肾损伤保守治疗过程中出现以下情况时应手术治疗经积极抗休克治疗症状未有好转血尿逐渐加重，血红蛋白和红细胞压积继续下降腰、腹部肿块逐渐增大，局部症状明显疑有腹腔内脏器损伤,肾损伤,治疗,17,手术与损伤病理类型肾挫伤 不需手术可自愈肾部分裂伤 一般不需手术可自愈肾全层裂伤 一般需手术肾蒂损伤 迅速确诊进行手术,治疗,18,原则：1.多数可保守治疗，少数手术治疗 2.手术治疗所有开放性肾损伤确诊为严重肾裂伤、肾碎裂、肾蒂损伤保守治疗期间发生：抗休克无效血尿加重腰腹肿块增大有腹腔脏器损伤可能,只有在肾严重碎裂或肾血管撕裂，无法修复，而对侧肾功能良好时，才行肾切除,治疗,19,肾损伤,治疗,4、并发症的治疗（1）腹膜后尿囊肿和肾周脓肿需手术治疗（2）恶性肾性高血压需行血管修复或肾切除术（3）肾积水需行成形术或肾切除术（4）持久性血尿经肾动脉造影证实为局限病变 者可行选择性肾动脉拴塞术,20,一. 病因:(一) 手术损伤：最常见 1. 妇科手术： 输尿管误伤(单侧结扎不易发现，钳夹) 于子宫动脉根部结扎，影响其血运 过分游离输尿管，缺血坏死，瘘形成 2. 直肠手术：,第二节 输尿管损伤,21,(二)外伤性损伤： 枪伤或刀伤；车祸或坠跌致钝性损伤(三) 器 械 损 伤： 输尿管镜操作，检查，套石及活检(四)发射性损伤： 盆腔肿瘤的放疗,输尿管损伤,22,二. 临床表现漏尿或尿外渗： 急性：术后数天内，伤口、腹腔、阴道 慢性：术后23周，常见输尿管阴道瘘 感染症状：发热、腰痛，伤口感染，腹膜炎 无 尿：双侧输尿管结扎、断裂 血 尿：可无或持续存在 梗阻症状：炎症、水肿、粘连致输尿管狭窄,输尿管损伤,23,三. 诊 断早期诊断：一期修复，恢复好，并发症少 1、有可能损伤输尿管的手术及操作 2、术野发现尿液 3、术后引流管液体较多较清而尿量相对较少2. 后期诊断： IVP检查： 95可发现，输尿管梗阻、 扭曲，造影剂外溢。 逆行造影：IVP有疑问时 美兰灌注：鉴别膀胱或输尿管阴道漏,输尿管损伤,24,四. 治 疗 治疗目的：恢复正常尿路通畅 保护患侧肾脏功能 治疗原则：彻底引流尿外渗 术中发现：一期修复，留置支架管 24小时：行肾造瘘，3月后修复（过去）,输尿管损伤,25,早期处理原则 尽早修复，保护肾功能 1) 钳夹伤或小穿孔：双J管内支架留置7-10天 2) 输尿管结扎：局部切除，重新吻合，内支架 3) 输尿管断离：再吻合，膀胱瓣，自体肾移植 回肠代输尿管等,输尿管损伤,26,晚期处理原则 1) 输尿管狭窄：扩张，置管，手术整形 2) 尿瘘：发生后3个月，手术修复 3) 输尿管损伤完全梗阻不能解除，肾造瘘， 1- 2月后再修复 4) 输尿管损伤引起严重肾功能损害或感染， 对侧肾功能正常，可行肾切除,输尿管损伤,27,第三节 膀胱损伤,28,前 言 膀胱排空时深藏在骨盆内，除非骨盆骨折，一般不易受伤。膀胱充盈时可伸展至下腹部，这时膀胱壁薄，易受伤害。另外还有医源性损伤，常见于膀胱镜检查和腔内手术操作时发生，由于临床医疗技术不断提高，目前医源性损伤很少见。,膀胱损伤,29,膀胱损伤,病因与病理,膀 胱 损 伤,开放性损伤,闭合性损伤,腹膜外型,腹膜内型,30,膀胱损伤,1、休克 2、血尿、排尿困难 3、腹痛 4、尿瘘,临床表现,31,膀胱损伤,诊断,1、下腹部、臀部或会阴部外伤史2、血尿和排尿障碍3、导尿试验：膀胱注水试验4、X线检查：膀胱造影,32,膀胱损伤,33,休克处理轻度膀胱挫伤：留置导尿，抗感染膀胱破裂： 闭合性留置导尿观察； 出血尿外渗严重则手术治疗 开放性手术手术目的：引流尿液、控制出血、裂口修补 尿外渗引流,治疗,膀胱损伤,34,第四节 尿道损伤,35,阴茎部尿道,前尿道,球部尿道,前列腺部尿道,后尿道,膜部尿道,男性尿道解剖以尿生殖膈（三角韧带）为界，分为前、后尿道。盆腔以外部分为前尿道，由尿道球部及阴茎部组成，后尿道由膜部尿道和前列腺部尿道组成，位于盆腔内。尿生殖膈由两层筋膜组成，其间含有会阴深横肌，该肌部分纤维形成括约肌，尿生殖膈附在骨盆上。,前言,36,尿道损伤的原因：尿道开放性损伤尿道闭合性损伤,弹片伤,锐器伤,挫伤,撕裂伤,腔内器械直接损伤,37, 病理 尿道挫伤 尿道裂伤 尿道断裂, 分期 损伤期（3天内） 炎症期（3天-3周） 狭窄期（3周-3月）,38, 前、后尿道损伤的比较 致伤方式和受伤部位,后尿道骨盆骨折、膜部损伤,前尿道骑跨伤、球部损伤,39,尿道损伤,前尿道损伤,40,尿道损伤前尿道损伤,病因与病理,前尿道损伤多发生于尿道球部。多为“骑跨伤”。发生“骑跨伤”时，将尿道挤向耻骨联合引起尿道挫伤、裂伤或完全断裂。尿道球部损伤时，血液及尿液渗入会阴浅筋膜包绕的会阴浅袋。会阴浅筋膜远断附着于腹股沟部，近端与腹壁浅筋膜相连，后方附着于会阴三角韧带。尿道阴茎部破裂时，若阴茎筋膜完整，尿外渗和血肿局限于阴茎筋膜内，若阴茎筋膜破裂尿外渗和血肿范围与球部损伤相同。,41,尿道损伤前尿道损伤,42,尿道损伤前尿道损伤,临床表现,前尿道损伤临床表现： 1.尿道口滴血 2.排尿困难 3.局部血肿 4.疼痛，排尿时加剧 5.尿外渗,43,诊断,尿道损伤前尿道损伤,前尿道损伤诊断要点： 1.骑跨伤病史 2.典型的血肿和尿外渗分布 3.试插导尿管 4.尿道造影,44,治疗总原则：包括后尿道损伤 恢复尿道的延续性 引流膀胱尿液 彻底引流尿外渗,治疗,尿道损伤前尿道损伤,45,前尿道损伤治疗原则： 1.抗休克 2.抗感染 3.导尿成功则留置2-3周 4.尿道完全断裂插管失败则端端吻合术 或膀胱耻骨上造瘘术 5.处理并发症：尿外渗引流、尿道扩张,治疗,尿道损伤前尿道损伤,46,尿道损伤前尿道损伤,治疗,1、尿道挫伤及轻度裂伤 病人症状较轻，尿道造影无尿外渗，可行留置导尿1周，同时应用抗生素，并密切观察病情变化。2、尿道撕裂伤 不能插入导尿管者，可行膀胱穿刺造瘘，23周后定期行尿道扩张,47,治疗,3、尿道断裂 应即时行尿道修补术，清除血肿，吻合尿道。4、并发症处理（1）尿外渗：尽早施行尿外渗部位多处切开引流，并作耻骨上膀胱造瘘，3个月后再修补尿道。（2）尿道狭窄：定期尿道扩张；腔内瘢痕组织切开；经会阴尿道修补术，如合并尿瘘要一并切除或搔扒。,尿道损伤前尿道损伤,48,尿道损伤,后尿道损伤,49,尿道损伤后尿道损伤,病因与病理,后尿道损伤多发生于尿道膜部。膜部尿道穿过尿生殖膈，尿生殖膈含横纹肌括约肌，它附着在耻骨下枝，当挤压伤引起骨盆骨折时，尿生殖膈移位，产生剪切样暴力，使薄弱的膜部尿道撕裂，甚至在前列腺尖处撕断。因平滑肌括约肌尚完整，膀胱内仍可贮存澄清的尿液，一旦有排尿动作就会发生尿外渗，尿液渗至膀胱周围。,50,尿道损伤后尿道损伤,51,后尿道损伤临床表现： 1.休克（多为骨盆骨折引起） 2.少量尿道出血 3.排尿困难（急性尿潴留） 4.下腹部疼痛 5.尿外渗及血肿,尿道损伤后尿道损伤,临床表现,52,后尿道损伤诊断要点： 1.骨盆骨折史 2.排尿困难，尿潴留 3.直肠指检：前列腺尖浮动及柔软血肿 指套染血提示直肠破裂 4.X片示骨盆骨折,尿道损伤后尿道损伤,诊断,53,后尿道损伤,54,1) 紧急处理：骨折患者需平卧，抗休克， 行膀胱造瘘引流尿液。2) 手术治疗： 早期手术：恢复尿道连续性，行会师术； 严重休克者仅行膀胱造瘘引流。 二期修复：先行膀胱造瘘，36月后手术。 并发症的处理：尿道狭窄：尿道扩张，尿道内切开 尿道瘢痕切除、端端吻合术直肠损伤：早期修补并暂时结肠造瘘,尿道损伤后尿道损伤,治疗,55,尿道会师术（立即修补法）,后尿道损伤,56,尿道会师术（立即修补法）,57,腹膜外膀胱破裂 后尿道损伤 前