剖宫产的手术配合

剖宫产的手术配合,王华丽,1,学习导航,定义相关解剖知识手术指征及禁忌症手术配合注意事项手中并发症与预防术后并发症的简单了解羊水栓塞的知识扩展,2,一、定义,妊娠28周后，经腹途径切开子宫而娩出胎儿及其附属物的手术，称为剖宫产术（cesarean section）。依其手术方式的不同，可分为子宫体部剖宫产术、子宫下段剖宫产术、腹膜外剖宫产术及剖宫产子宫切除术等几大类，而以子宫下段剖宫产术为最常见。,3,二、相关解剖知识,腹部的解剖层次皮肤皮下脂肪层肌肉筋膜腹直肌鞘腹膜子宫,4,子宫位于骨盆中央，呈倒置的梨形，是产生月经后于直肠相邻，分为子宫体、子宫底，子宫底两侧为子宫角，与和孕育胎儿的空腔器官。前与膀胱输卵管相通，下部为子宫颈，宫体与宫颈之间最狭窄的部分为子宫狭部，在非孕期长约1cm，妊娠后期形成子宫下段，长约710cm,5,三、手术指征,（一）绝对指征 头盆不称、骨产道或软产道异常、横位、胎盘早期剥离、脐带脱垂。（二）相对指征 胎儿因素：胎儿窘迫、臀位、多胎妊娠等。 母体因素：妊娠合并心脏病、前置胎盘、过期妊娠、重度妊高症、巨大儿、有剖宫产史、引产失败、其他妊娠合并症（糖尿病、肾病等）,6,禁忌症,（一）孕妇原因 孕妇患有严重的内外科合并症难以接受手术，如孕妇有急性传染病、 急性肺炎、肝昏迷、充血性心力衰竭等，必须行剖宫产者也应待病情稳定后实施。（二）死胎及畸胎 胎儿如已死亡或严重畸形，原则上不行剖宫产。偶在毁胎也不能由 阴道分娩，或不及时结束分娩危及孕妇生命，如联体双胎或严重的胎盘早剥和前置胎盘大出 血时采用,7,手术配合麻醉与体位,麻醉 腰硬联合最常用。体位 平卧位为主，当有仰卧位低血压综合征时，可采取向左倾斜1530侧卧位，以减轻右 旋的子宫压迫下腔静脉的程度,8,手术配合用物准备,产包、大腹布、手术衣纱布、纱条、纱垫若干、切口膜、吸引器、1-0富阳线2根、4-0美容线、圆针8*20、12*2822号、10号刀片缩宫素、5ml注射器、胶电刀（瘢痕子宫备）,9,手术部位,下腹部1.横切口2.竖切口,10,手术配合手术步骤,1.切开皮肤、皮下脂肪及筋膜 耻骨联合上3cm左右横形切开皮肤及皮下脂肪（或取 腹正中纵切口），全长1215cm，并使两端稍向上翘起的弧形切口，直达筋膜层，用刀或剪刀切开筋膜层与切口等长。 2.腹直肌的处理 从腹白线开始，向左右钝性分离腹直肌与其下方的腹膜前脂肪的疏松附着。 3.腹膜的处理 先在腹膜较高处作一小口，再向上下（直切口）或左右（横切口）延长切口至足够大止。 4.探查子宫位置有无旋转，子宫下段形成情况，胎先露及其位置的高低。,11,手术配合手术步骤,5. 膀胱腹膜反折的处理 膀胱腹膜反折位于子宫下段的上缘，先在其中间切一小口，并向两侧剪开（新式剖宫产用手撕开），长约1012cm，以手指钝性分离子宫下段与腹反折间的疏松组织，使膀胱分开并被推下，暴露子宫下段，当估计手术难度大时，可适当扩大游离区。 6 切开子宫下段切口 横切口因符合子宫下段肌层的行走方向，损伤肌纤维少，出血少，目前多选用横切口。先在子宫下段做一横切口，长23cm，术者以手指伸入宫腔向两侧撕开或用子宫剪刀剪开切口， 全长约1112cm。,12,手术配合手术步骤,7.胎儿的娩出 人工破膜，吸净羊水，术者以右手伸入宫腔，从胎先露下方往切口方向上托胎先露，另用左手压挤宫底，使胎先露娩出，再按机转娩出整个胎儿。胎儿娩出后，立即清除口鼻腔中的黏液、羊水，断脐后交付助手作新生儿处理8.娩出胎盘并清理子宫腔,13,手术配合手术步骤,9、缝合子宫切口、子宫膀胱反折腹膜10、清洗腹腔，探查并逐层关腹11、术毕医生压迫宫底,14,手术配合-洗手护士,1.打开器械包 手术衣 剖腹包 把准备好的所需用物全部投到台上2.同巡回护士共同核对器械与纱布数量。5ml注射器内抽1支缩宫素3.手术开始先递酒棉一个擦皮，贴膜,吸引器，纱布，22号刀片，血管钳，线剪4.开腹后逐层切开腹壁组织显露子宫，在子宫下段避开丰富血管处切开子宫，递弯钳刺破胎膜，递吸引器吸收羊水，待医生娩出胎儿递直钳2把夹脐带，递组织剪断脐。,15,胎儿娩出后协助医生断脐，递直钳2把夹住脐带，组织剪剪断，新生儿交助产士处理。 断脐后递10U缩宫素，宫体注射。 娩出胎盘：胎儿娩出后递舌钳钳夹住子宫切口边缘及左右角，等 胎盘自然剥离，后递大碗放置胎盘。 清理宫腔：递卵圆钳钳夹住干纱布卷拭净宫腔，以清理宫腔内残留的胎膜及胎盘组织，递一四折治疗巾铺于切口下方。,16,手术配合洗手护士,5.递1-0可吸收线全层缝合子宫，检查子宫缝合处有无出血，两侧附件有无异常，清理腹腔 积血，冲洗。 圆针8*20 1号线缝膀胱腹膜返折。（若需做结扎备4号线）6.清点器械纱布等无误后关腹，与巡回护士清点纱布缝针。7.逐层缝合前鞘、皮下、皮肤。缝皮后再次与巡回护士清点纱布缝针。,17,手术配合巡回护士,根据手术通知单核对病人与病房护士做好交接查看病历检查带入物品是否齐全检查病人术前准备工作是否完成：1.备皮，导尿2.更换病员服3.取下身上贵重物品及首饰对患者及家属做好心理护理给予安慰搀扶病人进手术间简单介绍手术间的环境减轻病人的陌生恐惧感帮助病人平卧手术床上，建立静脉通道（大号留置针，选择上肢静脉，增大的子宫压迫下肢静脉使其回流受影响）连接心电监护监测生命体征指导患者配合完成麻醉,18,手术配合巡回护士,妥善安置导尿管和尿袋保持导尿通畅给手术医生准备踏脚凳手术开始协助手术人员穿好手术衣，与器械护士共同清点纱布缝针和器械数量，两遍。胎儿娩出后协助医生完成新生儿的护理并及时静滴缩宫素与消炎药。关闭子宫前后关闭腹腔前后与器械护士共同清点纱布缝针及器械数量术中注意观察患者生命体征及时与病人和麻醉医生沟通手术结束完成清点工作，填写完成护理记录单，协助麻醉医生安全送病人回病房，交接胎盘,19,注意事项,1、确保敷料、缝针数目，不得遗留腹腔。2、破膜时注意防止发生羊水栓塞3、胎儿娩出后，及时注射缩宫素。4、清理宫腔时用的钳子敷料、缝合子宫的1-0可吸收线不可再用，以防子宫内膜种植切口。6、严密观察术中胎儿和孕妇的情况，保持静脉通道的通畅，积极配合医生抢救工作。5、若是臀先露，准备好纱垫，协助胎儿的娩出。,20,术中并发症出血,子宫弛缓性出血：常见于产程延长、子宫过度膨胀、胎盘早剥等。处理：及时缝合子宫切口，应用宫缩剂，按摩子宫，必要时结扎子宫血管和子宫捆扎术，经处理仍不能止血者需切除子宫。子宫切口出血：常见于产程时间较长、胎头深陷、胎儿过大或子宫切口过小强行娩出胎儿所致。处理：及时结扎，缝合时勿遗漏，以免形成血肿。胎盘因素：胎盘残留、前置胎盘、胎盘植入等，处理：尽快清除残留胎盘组织。如为胎盘植入导致出血，可根据情况行子宫部分切除术或全子宫切除,21,术中并发症损伤,膀胱、输尿管、肠管损伤等，尤其是既往有过腹腔手术史、腹腔内脏器粘连或输尿管走形移位者。处理：注意解剖层次，及时发现和修补损伤,22,术中并发症仰卧位低血压,可导致产妇休克和剖宫产儿窒息，严重者可致母儿死亡。处理：注意体位，向左侧倾斜1015度采取上肢静脉输液加快输液速度应用升压药物尽快娩出胎儿,23,术中并发症羊水栓塞,少见，但死亡率高。临床表现：发病时首先出现寒战、咳嗽、烦躁不安、发绀气急、呕吐等症状。预防：结扎开放血管，尽可能吸净羊水，避免在子宫收缩时破膜。处理抢救心肺衰竭控制严重出血，必要时行子宫切除术尽快娩出胎儿,24,术后并发症,剖宫产虽为一常见的产科手术，技术操作也不困难，但因其术后并发症较多，手术的时机不易掌握，应引起产科工作者重视。如手术中出血多、母体脏器损伤、感染，胎儿损伤、窒息等。,25,术后并发症,发热：可为手术所致吸收热或感染所致，处理：注意排除感染因素，应用适宜的抗生素治疗。腹部刀口出血及血肿：预防：尽可能结扎肉眼可见的活动出血血管。处理：切口少量出血可直接加压包扎，形成血肿则需拆开清除血块，并结扎出血血管,26,术后并发症,腹部刀口裂开：注意高危因素，根据是否合并感染行二期缝合术或抗感染治疗。子宫内膜炎：常与滞产、早期破膜、有菌操作、再次手术和产妇抵抗力下降有关。处理的关键在于使用足量有效的抗生素,27,术后并发症,子宫内膜异位症：多异位在腹壁切口周围，月经恢复后可出现周期性疼痛，并在腹壁切口周围形成局限性包块。处理：注意保护子宫切口，防止子宫内膜种植；根据异位病灶情况行保守治疗或手术治疗,28,羊水栓塞的知识扩展,一、概述与特点二、病理生理三、羊水栓塞的易发因素四、临床表现五、预防与诊断六、处理与抢救,29,概述,羊水栓塞是由于羊水物质进入母体血循环引起的一系列严重症状的综合征。典型的表现为过敏性休克、肺动脉高压及凝血功能障碍为主的三大症候群。特点发病率、低死亡率、高起病急、病情凶险、救治困难、临床表现千差万别,30,发病率：各家报道不一，1/800080000。病死率：80%以上，一半死于发病后1h，占孕产妇死亡的10 15%，城市为第二死因，农村为第三死因。产前多以休克、心肺功能障碍为主，产后则多以凝血功能障碍为主。,31,羊水进入母体循环的途径有： 宫颈内膜静脉 病理性开放的血窦 蜕膜血管通道发病过程：激发内源性介质释放为主，机械栓塞，神经反射为辅。肥大细胞脱颗粒，白三烯、前列腺素、组织胺、内皮素-1等参与。,32,病理生理,过敏性休克与心源性休克急性呼吸循环衰竭弥散性血管内凝血多器官功能损伤,33,羊水进入母循环后发生的病理生理 过敏反应* 休克* 急性肺动脉高压* 急性缺氧、呼吸衰竭* 心脏骤停猝死 有形物质栓塞 羊水中促凝物质主要是凝血活酶及 纤溶激活酶致 DIC 严重缺血缺氧造成多脏器功能障碍,34,羊水栓塞的易发因素,1、宫腔压力高者2、有病理性血窦3、某些病理妊娠4、人为因素5、高龄产妇，经产妇,35,剖宫产时的临床表现,发病时间：术中，术后。发病类型：轻型，爆发型，迟发型，隐匿型。临床表现：胸闷、呼吸困难、咳嗽、咳痰、紫绀、胃脘痛、血压下降、伤口渗血、肺部有罗音等。呼吸困难要与麻醉平面过高鉴别三大症状：休克，低氧血症，出血。,36,羊水栓塞临床表现的另一特点,是从亚临床表现到快速死亡的一组疾病。休克期出血期急性肾功能衰竭期,37,预防,1、严格掌握剖宫产的指征。2、尽量吸净羊水后再娩出胎儿。3、腹腔放大纱块，保护子宫切口，防止羊水进入开放的血窦。4、避免过分挤压子宫。5、吸净羊水后再娩出胎盘。6、宫缩剂等胎盘娩出后再应用。避免使用强宫缩剂，如欣母沛。7、对有羊水栓塞高危因素的产妇应提高警惕。8、出现不典型症状体征时，尽早使用抗过敏药物。9、产后出血用各种方法处理无效时，应考虑羊水栓塞。,38,诊断问题,1、拟诊:此时即可以进行预防性治疗。2、临床诊断：症状、体征、实验室检查3、确诊：临床表现+母血中找到羊水成分或尸检心肺发现羊水物质母血中有羊水成份而无临床症状，不能诊断羊水栓塞。,39,剖宫产时羊水栓塞的处理,羊水栓塞的治疗分三个方面：1、改善低氧血症2、保持心输出量和血压3、防止血管内凝血根据临床表现的轻重缓急给与不同的处理,40,羊水栓塞的抢救程序,1、正压给氧2、抗过敏3、解除肺动脉痉挛4、解除支气管痉挛5、抑制迷走神经反射6、肝素化抗凝7、抗休克8、强心9、利尿10、纠酸11、预防感染,41,具体抢救实施,抢救程序：紧急呼救，请求人力支援。同时立即报告医生，护士长，通知抢救小组成员，请相关科室会诊 由麻醉师与第1助手实施基本生命支持术(bls)，巡回护士迅速建立第2、第3静脉通道，遵医嘱给予药物治疗。 给予面罩给氧或者气管插管正压给氧，必要时气管切开。 取头高足低位：抬高头部2030，防止加重脑水肿。 留取下腔静脉血送病检（血常规、血型、凝血、血生化、肝肾功）合血型。,42,具体抢救实施,产科处理：由主刀医师与第2助手为胎儿清理呼吸道，断脐后交台下助产士处理。观察子宫切口苍白无渗血，胎盘胎膜自娩完整，干纱布及络合碘纱布分别处理官腔及子宫切口边缘，无渗血，清理腹腔逐层关腹，术毕留手术室观察约1小时，产妇出现持续性阴道出血，暗红色，无血凝块，经子宫按摩(术中未使用缩宫素)、输血，止血药物应用后无缓解，征得家属同意签字后，立即决定行子宫次全切除术。在产科处理的同时，成立抢救小组，实施进一步生命支持术(als)，经中心静脉置管，监测心肺功能，以保护心肺、脑的功能。申请床旁ecg，床旁x线拍片，实验室检查。中心静脉置管时留取5ml血标本，找到羊水中有形物质。,43,用药,抗过敏：静脉推注地塞米松2040mg，静推氢化可的松500mg，然后持续静滴500mg维持。抗休克：解痉挛，解除肺动脉高压：0.5mg阿托品静脉推，若不显效，可间隔35分钟重复1次，直致总量3mg，因为阿托品能解除迷走神经对心脏的抑制作用，较大剂量可直接松驰血管平滑肌，降低血管阻力，改善微循环，能轻度松驰支气管平滑肌，减少腺体分泌而改善通气。酚妥拉明能解除肺血管痉挛，20mg加入10gs 250ml静滴。氨茶碱：能解除支气管平滑肌与血管平滑肌痉挛，扩张肺、脑血管及冠状动脉，还有利尿作用，剂量0.250.5g加入1025gs 20ml静脉推。纠正心衰，消除肺水肿：西地兰0.4mg加入50gs20ml静脉推，改善心功能，增加心肌收缩力。呋噻米2040mg静脉推，消除肺水肿，防治急性肾衰。迅速补充血容量，恢复有效的循环血量：大量输液、输血、输血浆、低分子右旋糖酐。,44,用药,纠正酸中毒：5soda首次可给100200ml或根据公式计算：soda(g)：(55一测得的co2cp)0.026体重，可注入计算量的1/22/3，抽血查动脉血气及酸碱度，按失衡情况给药。调整