塞来昔布在围手术期镇痛中的应用

塞来昔布在围手术期镇痛中的应用,部分医生对镇痛用药的疑问,麻醉科已经作了镇痛处理， 还有必要关注处理么？传统NSAIDs疗效不错，为什么要选择塞来昔布，理由何在？塞来昔布的GI安全性优势，到底带来了什么益处？及痛安或者泰乐宁这类弱阿片镇痛合剂疗效非常好，为什么要选择塞来昔布，理由何在？塞来昔布围术期镇痛的理论依据是什么？,内容简介,围手术期镇痛新理念塞来昔布概述适应症独特作用机制成就卓越品质与其他昔布类药物效能参数对比塞来昔布在围手术期镇痛中的应用小结,疼痛是第5大生命体征,美国疼痛学会,1995年，提出将疼痛列为第5大生命体征,亚太地区疼痛论坛,2001年，提出“消除疼痛是患者的基本权利”,国际疼痛学会(IASP),2002年8月第10届，与会专家达成基本共识，即慢性疼痛是一种疾病,孙燕等，麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材，2004:2。,性质为急性伤害性疼痛,手术后疼痛是临床最常见和最需紧急处理的急性伤害性疼痛,徐建国等，成人手术后疼痛处理专家共识，2009,术后疼痛对患者的影响,据有关调查, 外科择期手术75.5%的病人担心术后疼痛192%的病人迫切需要术后镇痛，80%病人反映镇痛不足150%以上病人术后72 小时仍疼痛不止1,术后疼痛对机体生理的影响内脏反应影响最大, 表现为心动过速、心律失常, 甚至心跳骤停、呼吸浅快, 还可出现恶心、呕吐、出汗等1机体内激素和酶系统代谢异常，蛋白质合成缓慢, 分解加速, 不利伤口愈合2使人体免疫球蛋白下降, 影响术后康复影响睡眠质量，甚至导致失眠2术后疼痛对机体心理的影响疼痛常引起恐惧和焦虑, 这种心理状态反过来又使疼痛加剧, 形成恶性循环1,徐迎春，万学英，王庆华。国际护理学杂志2006年5月第25卷第5期：329-332石俊贞，李艳萍。中华中西医杂志2004年10月5卷19期,骨科患者术后疼痛常见原因,手术创伤是疼痛的主要原因由创伤引起的疼痛多发生在术后1-3 天调查显示,手术后1-3 天内疼痛发生率高达90 %以上,手术后体位限制是疼痛的另一大原因骨科手术后对患者体位要求非常严格维持正确的体位可以预防褥疮和肢体挛缩保持关节良好的功能位置，防止畸形,术后石膏绷带固定过紧影响肢端血运可引起疼痛术后尿潴留也是疼痛原因之一，尤其是腰麻患者个体的差异因患者年龄、文化教养、性别不同而对疼痛的耐受性不同也成为疼痛的原因,刘海秀等,现代中西医结合杂志，2006:2708,影响术后疼痛的因素,主要为心理因素，包括性格、经历、注意力、情绪、对疼痛的认识、周围环境等均与术后疼痛密切相关；受患者的性别、年龄、社会文化背景、教育程度等因素的影响。,患者主观因素,手术因素,麻醉因素与术后用药,与手术种类、手术创伤的大小以及手术部位有关；如：胸臂、胸腔以及上腹部、腹腔内的手术，切口较大，组织损伤涉及范围广、深，疼痛强度较大。,与手术麻醉方法、麻醉药的种类以及剂量。辅助药物有关；术后疼痛还与镇痛药的选择(种类以及剂量)有关。,宋文阁等，实用临床疼痛学，2008:219,术后疼痛控制不佳引发多重困扰,如果不在初始阶段对疼痛进行有效控制，持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构,急性疼痛可能发展为难以控制的慢性疼痛影响患者躯体和社会功能延长住院时间增加医疗费用影响患者正常生活和社交活动,中华医学会骨科学分会. 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81,82%的患者在手术后至出院后2周存在术后疼痛这些患者中的86%为中到极重度疼痛,不同程度术后疼痛患者所占百分比(%),轻度疼痛,中度疼痛,重度疼痛,极重度疼痛,所有疼痛,Jeffrey L. Apfelbaum,et al. Anesth Analg 2003;97:534-40,86%,术后疼痛现状并不乐观,骨科常见疼痛处理专家建议,疼痛处理目的,疼痛处理原则,解除或缓解疼痛改善功能减少药物的不良反应提高生活质量,重视健康宣教选择合理评估尽早治疗疼痛 提倡多模式镇痛 注重个体化镇痛,中华医学会骨科学分会，中华骨科杂志 2008;28(1):78-81,疼痛评估,体格检查,详细的病史询问,辅助检查,急性疼痛的评估宜简单,中华医学会骨科学分会，中华骨科杂志 2008;28(1):78-81,Wong-Baker面部表情量表,数字等级评定量表(NRS),视觉模拟评分法(VAS),疼痛治疗原则,1,3,2,第三阶段 重度疼痛,第二阶段 中度疼痛,第一阶段 轻度疼痛,非阿片类药物(如NSAIDs)+/-辅助药物,弱阿片类药物+/-非阿片类药物(如NSAIDs)+/-辅助药物,强阿片类药物+/-非阿片类药物(如NSAIDs )+/-辅助药物,1986年，WHO提出了镇痛阶梯疗法，弥补了疼痛管理尤其是癌痛管理的缺陷1,国外学者建议在对骨科疼痛进行药物处理时，也应遵循这一原则，按照疼痛评估的结果，根据轻、中、重疼痛不同程度由弱到强给予药物处理2,Joseph Ming Wah Li,et al. Med Clin N Am 92(2008)371-385魏显招等，药学实践杂志，2008(26)6:401-404,VAS：0-3,VAS：7-10,VAS：4-6,术后镇痛的安全性思考,围手术期出血1任何大手术都存在对止血系统的挑战围手术期大出血仍是外科手术的主要并发症，常导致发病率和死亡率的升高应激性溃疡2在我国，应激性溃疡列上消化道出血原因的第三位, 尤其以外科手术后发生的较为多见调查显示，危重病人合并出血的死亡率可高达64%, 不合并出血者死亡率为9%与手术相关的应激性溃疡发生的高危因素大手术和多发性创伤多器官功能衰竭颅脑手术休克患者机械通气患者凝血机制障碍和呼吸功能不全是与应激性溃疡相关性最大的因素，可分别使应激性溃疡的发病率增加15倍和4倍,Koh M B，Hunt BI.国外医学输血及血液学分册2004年第27卷第2期张在兴等,临床外科杂志. 1997(3):163-165,非选择性NSAIDs显著增加围手术期出血,M. LEGEBY,et al. Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49: 1360-1366Slappendel R,et al. Eur J Anaesthesiol. 2002 Nov;19(11):829-31,非选择性NSAIDs(布洛芬)影响血小板功能,布洛芬可能降低阿司匹林的抗血小板作用，减弱其保护心脏和预防中风的作用。其作用机制可能是通过抑制血小板中环氧合酶(COX)乙酰化位点的竞争性，从而降低阿司匹林介导的对血栓素B2(TXB2)生成的不可逆性抑制作用以及对血小板聚集的抑制作用。,2006年9月8日FDA发布警告,/,非选择性NSAIDs(酮咯酸)显著增加胃肠道不良事件发生率,安慰剂(n = 41),酮咯酸30mg qid IV (n = 40),*P 0.001酮咯酸vs安慰剂,*,Stuart I. Harris, et al. Harris,J Clin Gastroenterol 2004;38:575-580,内窥镜可见胃十二指肠溃疡发生率,阿片类药物并非“万灵丹”,传统观念的颠覆,骨科围手术期镇痛理想目标,减轻术后疼痛提高患者生活质量,1,2,3,4,提高患者对手术质量的整体评价,使患者更早的开展康复训练,降低术后并发症,骨科围手术期,镇痛目标,中华医学会骨科学分会. 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81,提早恢复与早期运动需要有效控制运动痛！,选择性COX-2抑制剂+阿片类药物安慰剂+阿片类药物*P24 Hour,p0.05 vs 安慰剂 p24 h,作用更持久,Cheung R et al. Clin Ther 2007;29 Suppl:2498-2510.,塞来昔布用于急性疼痛治疗持久镇痛,一项单剂量、双中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，评估口腔外科术后应用塞来昔布，布洛芬与安慰剂的镇痛疗效与耐受性，纳入171例第三磨牙拔除术后中重度疼痛患者，随机分为3组，塞来昔布400mg 组(n=57) ：布洛芬400mg 组(n=57)；安慰剂组(n=57)。,塞来昔布在围手术期镇痛中的应用,超前镇痛篇,神经元细胞膜活性增加,前列腺素E,钠离子通道,+,+,+,+,+,+,+,神经元疼痛阈值降低,组织损伤,前列腺素E受体,COX-2 表达增加,Woolf CJ et al.Seicence,2000;288:1765-8,手术创伤导致COX-2表达增加,理论基础,正常疼痛感受曲线,手术创伤,刺激强度,痛觉异常,刺激导致的疼痛强度疼痛反应的敏感性增强,刺激导致的疼痛强度正常疼痛反应,痛觉敏化,0.9,9.2,1.Samad TA, et al. Nature. 2001;410(6827):471-52.Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13,10,6,8,4,2,0,痛觉超敏,疼痛强度,手术创伤引发痛觉敏化,使正常疼痛曲线左移,理论基础,选择性COX-2抑制剂具有外周中枢双重作用优势,Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13,理论基础,研究设计一项随机、对照试验，评估围手术期使用塞来昔布对全膝关节置换术后疼痛和功能康复的影响纳入人群及给药方案60例因OA/RA需行单侧全膝关节置换术患者围手术期塞来昔布镇痛组：术前3 d开始口服塞来昔布，200 mg BID，持续至术后第5天，n=30；术后塞来昔布镇痛组：术后2 h开始口服塞来昔布， 200 mg BID ，持续至术后第5天，n=30；疗效评估术后早期疼痛评分术后阿片类药物用量术后关节功能恢复时间,沈彬 等. 中华外科杂志 2009; 47(2):116-119.,塞来昔布超前镇痛最新研究介绍-1,VAS评分变化,4h,8h,12h,1d,2d,3d,4d,5d,术后时间,围手术期塞来昔布组,术后塞来昔布组,*,*,*,*,*,*P0.05 围手术期塞来昔布组 VS. 术后塞来昔布组,VAS: 视觉模拟评分0分-无痛；13分-轻度疼痛；46分-中度疼痛；710分-重度疼痛,围手术期使用塞来昔布显著降低术后早期疼痛评分,沈彬等. 中华外科杂志 2009; 47(2):116-119.,术后VAS疼痛评分,术后48h内平均PCA用量(mL),围手术期塞来昔布组,术后塞来昔布组,P0.05,沈彬 等. 中华外科杂志 2009; 47(2):116-119.,43,53,围手术期使用塞来昔布显著降低术后阿片类药物用量,术后PCA用量,围手术期塞来昔布镇痛组,术后塞来昔布镇痛组,P0.05,术后主动屈膝90平均时间(天),沈彬 等. 中华外科杂志 2009; 47(2):116-119.,围手术期使用塞来昔布显著缩短术后关节功能恢复时间,术后关节功能恢复时间,药物不良反应,患者满意度,林焱斌 等. 国际骨科学杂志 2009;30(1):61-63.,纳入人群：148例因OA需行TKA患者给药方案塞来昔布组(n=37)：术前3d起给予塞来昔布200mg BID，术后6h患者可进食后给予400mg，4h 后可再次服用200mg(24h内总剂量不超过800mg)，次日起200mg BID镇痛泵组(n=37)：术后麻醉作用消失前即开始给药，持续至术后2d度冷丁组(n=37)：术后给予度冷丁1mg/Kg肌肉注射，两次间隔时间为46h塞来昔布+度冷丁组(n=37)：塞来昔布给药时间及给药剂量与塞来昔布组组完全一样，术后按需要给予肌注度冷丁(首次剂量为50mg，46h后再次使用，酌情定量)。评估指标：疼痛视觉模拟评分(VAS),塞来昔布超前镇痛最新研究介绍-2,林焱斌 等. 国际骨科学杂志 2009;30(1):61-63.,VAS评分,塞来昔布组 (N=37),镇痛泵组 (N=37),度冷丁组 (N=37),塞来昔布+度冷丁组 (N=37),*P0.05 (塞来昔布+度冷丁组vs塞来昔布组 和塞来昔布+度冷丁组 vs度冷丁组),*,*,*,*,P = NS (镇痛泵组 vs 塞来昔布+度冷丁组 ),术后第1天,术后第2天,塞来昔布联合阿片类药物围手术期应用镇痛疗效可靠,患者术后疼痛评分(1d、2d),围手术期联合应用塞来昔布组不良反应发生率优于度冷丁组和镇痛泵组,不良反应*发生率(%),塞来昔布组,镇痛泵组,度冷丁组,塞来昔布 +度冷丁组,林焱斌 等. 国际骨科学杂志 2009;30(1):61-63.,*不良反应：呼吸抑制、头痛头晕、精神萎靡、食欲减退、呕吐、尿储留等,术后不良反应发生率,围手术期联合应用塞来昔布患者满意度高,林焱斌 等. 国际骨科学杂志 2009;30(1):61-63.,患者满意度,塞来昔布组 (N=37),镇痛泵组 (N=37),度冷丁组 (N=37),塞来昔布+度冷丁组 (N=37),*P0.05 (塞来昔布+度冷丁组vs塞来昔布组 和塞来昔布+度冷丁组 vs度冷丁组),*,*,*,*,P = NS (镇痛泵组 vs 塞来昔布+度冷丁组 ),术后第1天,术后第2天,术后1-2d镇痛方案患者满意度,具有超前镇痛作用较单纯术后使用可明显减轻术后早期疼痛减少阿片类药物用量加快关节功能康复增加患者对手术的满意度,塞来昔布超前镇痛小结,塞来昔布200mg BID术前3天开始使用，配合术后200mg BID,强效镇痛篇,塞来昔布在围手术期镇痛中的应用,*VAS: 视觉模拟评分，0-100mm，0-无痛，100-剧烈疼痛Ekman EF et al. J.Arthroscopic Surg 2006;22:635-642.,塞来昔布显著降低平均疼痛强度评分,* p=0.045 vs. 安慰剂 p=0.002 vs. 安慰剂 p0.001 vs. 安慰剂,单用阿片类药物组,评估时间(小时),VAS评分*变化 (mm),塞来昔布与阿片类药物联合用药组,一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照平行研究，以接受关节镜全半月板切除术或部分切除术的患者作为受试者，随机分为2组，其中塞来昔布组(n=99)：400mg，术前1h ；此后200mg BID ；安慰剂 组(n=101)，2组患者术后每4-6 hs允许服用1-2 片 重酒石酸二氢可待因酮 5 mg/对乙酰氨基酚 500 mg ，阿片类药物按需服用,关节镜全半月板切除术或部分切除术,术后疼痛强度评分,前瞻性、随机、观察者盲、对照研究，80例全膝关节成形术患者随机分入塞来昔布组(n=40)和对照组(n=40)。塞来昔布组患者在术前1小时服用塞来昔布400mg，术后5天内每12小时服用塞来昔布200mg，同时给予吗啡自控镇痛，对照组在术后5天内仅给予吗啡自控镇痛，随访7天。,Yu-Min Huang et al. BMC Musculoskeletal Disorders 2008;9(77):1-6.,塞来昔布显著增加术后关节活动范围,术后时间,塞来昔布显著增加术后3天关节活动范围,*,*,平均活动范围,*,*p0.05,塞来昔布组(n=40),对照组(n=40),1天,2天,3天,4天,塞来昔布显著减轻术后运动痛,Ekman EF et al.The Journal of Arthroscopic and Related Surgery 2006; 22(6): 635-642.,多中心、随机双盲、安慰剂对照研究。共200例接受膝关节半月板切除术的患者随机分入塞来昔布组(n=99)或安慰剂组(n=101)。患者于术前1h服用塞来昔布400 mg或安慰剂，术后按需服用单剂量的塞来昔布200 mg或安慰剂。两组患者术后均按需服用阿片类药物(二氢可待因5 mg/对乙酰氨基酚500 mg),平均疼痛强度的VAS评分,阿片类药物单用组,塞来昔布与阿片类药物联合用药组,评估时间(小时),*,*,#,*p=0.002，*p0.001，# p=0.011,术后812小时，关节屈曲90时塞来昔布与阿片类药物联合给药组疼痛明显缓解，疗效优于阿片类药物单用组,膝关节置换术后静息痛,Huang YM et al. BMC Musculoskelet Disord 2008;9:77.,一项前瞻、随机、观测者盲、对照研究，纳入80例(年龄60)全膝关节成形术患者，随机分为2组，塞来昔布+PCA组(n=40) ：首剂 400 mg ，术前1h，之后200 mg BID 联合 PCA(吗啡) ；PCA(吗啡)组 (n=40),* p0.05 vs.单用吗啡,PCA吗啡(n=40)塞来昔布首剂 400 mg + 200 mg BID + PCA (n=40),术后时间,6h,12h,24h,48h,72h,7天,*,*,塞来昔布显著缓解术后静息痛,全膝关节成形术,VAS评分*变化,术后时间,吗啡平均用量 (mg),Huang YM et al. BMC Musculoskelet Disord 2008;9:77. Ekman EF,et al.The Journal of Arthroscopic and Related Surgery 2006;22(6):635-642,* p0.05 vs PCA单用,塞来昔布显著降低阿片类药物用量达40%,6h,12h,24h,48h,第7天,PCA吗啡(n=40)塞来昔布首剂 400 mg + 200 mg BID + PCA (n=40),全膝关节成形术,下降40%,一项前瞻、随机、观测者盲、对照研究，纳入80例(年龄60)全膝关节成形术患者，随机分为2组，塞来昔布+PCA组(n=40) ：首剂 400 mg ，术前1h，之后200 mg BID 联合 PCA(吗啡) ；PCA(吗啡)组 (n=40) 1,术后吗啡平均用量,塞来昔布可减轻阿片类药物的不良反应2,塞来昔布有效抑制术后炎症反应,辜晓岚，徐建国 临床麻醉学杂志.2006;22(1):19-21,塞来昔布显著降低血清中PGE2浓度,血清中PGE2浓度(pg/mL),P=NS,P2-3周,契合镇痛新模式，推动镇痛新理念从容应对围手术期镇痛需求,引领品牌，彰显实力,全球处方量最大的NSAIDs品牌1上市后超过10年的临床验证FDA唯一批准的选择性COX-2抑制剂22008年统计，每月处方量超过1,000,000份3 各项临床研究涉及塞来昔布使用者超过174000例4-14,IMS Data October 2008.Recommendations for Use of Selective and Nonselective Nonsteroidal Antiinflammator Drugs: An American College of Rheumatology White Paper. 2008:1058-1073About Celebrex. 2008. Available at URL: /content/about_CELEBREX.jsp?setShowOn=./content/about_CELEBREX.jsp. Accessed June 26, 2008. Singh G et al.Am J Med 2006;119:255-266.White WB et al. Am J Cardiol 2007;99:91-98.McKenna F et al. Scand J Rheumatol 2001;30:11-18.Emery P et al. Lancet 1999;354:2106-2111.Moore RA et al. Arthritis Res Ther 2005;7:R644-665.Rahme E, Nedjar H. Rheumatology 2007;46:435-438.Chan FK et N Engl J Med 2002;347:2104-2110.Graham DJ